Tổng quan

Chấn thương lách có thể xảy ra do chấn thương bụng kín hoặc vết thương thấu bụng, hoặc tai biến can thiệp y tế (ví dụ: do thủ thuật). Lách là cơ quan thường bị tổn thương nhất trong các chấn thương bụng, đặc biệt là trong chấn thương bụng kín.

Dịch tễ học

Chấn thương lách chiếm tỷ lệ cao trong các chấn thương bụng kín và thường gặp ở bệnh nhân bị tai nạn giao thông hoặc ngã cao…

Cơ chế

• Chấn thương kín: Thường do tai nạn giao thông, ngã hoặc va đập mạnh vào vùng bụng trái.
• Vết thương thấu bụng: Do dao đâm, súng bắn hoặc các vật sắc nhọn xuyên vào vùng bụng.
• Nguyên nhân do thầy thuốc: Tổn thương lách có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật hoặc thủ thuật y tế khác.

Chẩn đoán siêu âm

– Dấu hiệu trực tiếp

• Đường vỡ: là các đường giảm âm hoặc tăng âm không đều trong nhu mô hoặc mất liên tục bao lách. Có thể thấy lách vỡ thành nhiều mảnh. Xung quanh đường vỡ thường là vùng đụng dập nhu mô có âm vang không đều. Thường kèm tụ máu quanh lách.
• Đụng dập nhu mô: vùng cấu trúc âm không đều, ranh giới không rõ, giai đoạn sớm thường tăng âm nhưng cũng có thể gặp hình ảnh giảm âm.
• Khối máu tụ trong nhu mô: ổ tăng giảm âm không đều trong mô, xung quanh thường là tổn thương đụng dập. Khối máu tụ trong tiến triển theo thời gian -> dịch hoá (trống âm)
• Tụ máu dưới bao lách: hình liềm hoặc thấu kính tuỳ số lượng nhiều hay ít, đè đẩy nhu mô lách. Giai đoạn sớm thường trống âm, giai đoạn muộn khi có hiện tượng tiêu sợi huyết thường tạo nên các vách trong tổ chức dịch hoá.
• Tụ máu quanh lách: nằm liền kề với lách, có thể liên quan đến sự gián đoạn hoặc rách bao lách.

– Dấu hiệu gián tiếp

• Dịch tự do trong ổ bụng: dịch quanh lách, khoang morison, khoang lách thận, rãnh thành đại tràng, túi cùng douglas.
• Dịch máu có âm vang không đồng nhất…

Chẩn đoán hình ảnh trên cắt lớp vi tính

– Tụ máu dưới bao

• Tổn thương dạng hình liềm hoặc thấu kính 2 mặt lồi tùy thuộc vào lượng máu tụ, bờ ngoài đều rõ.
• Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.
• Tỷ trọng khối máu tụ cũng thay đổi, lúc đầu tăng tỷ trọng tự nhiên 60–80 HU, sau đó giảm tỷ trọng dần ở các ngày sau.
• Sau tiêm thuốc cản quang khối máu tụ không ngấm thuốc cản quang.

– Đụng dập nhu mô

• Vùng nhu mô tạng bị đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, sau tiêm ngấm thuốc kém và không đều.
• Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng chiếm một vùng tạng chấn thương.
• Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên ngay sau khi bị chấn thương và thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với thời gian hình thành và tan cục máu đông.

– Ổ tụ máu

• Tổn thương nằm trong nhu mô, khu trú, ranh giới rõ, hình tròn hoặc bầu dục, tăng tỷ trọng tự nhiên 60–80 HU, sau tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng.
• Tuy nhiên thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm => biểu hiện của tổn thương chảy máu hoạt động.
• Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian => giảm tỷ trọng. Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau.

– Đường vỡ lách

• Là những tổn thương xé rách nhu mô, có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhu mô bị rách nhiều đường phức tạp.
• Nhu mô lách cần được đánh giá ở thì tĩnh mạch cửa vì sự ngấm thuốc không đồng nhất của lách trong thì động mạch có thể bị nhầm lẫn với đường vỡ hoặc đụng dập.
• Tổn thương dạng dải hoặc phân nhánh hình chân chim làm mất sự liên tục của nhu mô, giảm tỷ trọng tự nhiên, bờ không đều và không thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang.
• Đôi khi đường vỡ nhu mô có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc tỷ trọng không đều do khối máu cục xen vào giữa đường vỡ.
• Rách nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao, tụ máu quanh lách.
• Rách bao kèm theo rách nhu mô gây tràn máu phúc mạc với tỷ trọng dịch từ 60–80 HU.

Tổn thương gián tiếp

• Tụ máu quanh lách, dịch máu ở bụng: quanh gan, rãnh đại tràng, hạ vị.
• Tụ máu quanh lách: nằm liền kề với lách, có thể liên quan đến sự gián đoạn hoặc rách bao lách.
• Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên (dịch máu: 30-45HU / máu cục 45-70HU).
• Dịch khoang màng phổi, gãy xương sườn cuối…

Chảy máu hoạt động

• Là hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch sau tiêm thuốc cản quang do tổn thương thành mạch, thường tăng tỷ trọng 80-95HU do thoát thuốc cản quang.
•  Ổ chảy máu có thể khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, có tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với tỷ trọng trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ.
• Ổ chảy máu thường tăng kích thước và tỷ trọng ở thì muộn.

Giả phình mạch

• Giả phình có hình tròn hoặc bầu dục trong khi chảy máu hoạt động thường có hình tia.
• Ổ giả phình có bờ đều rõ, hình dạng và kích thước không thay đổi.
• Ổ giả phình mạch sẽ thải thuốc thì muộn -> đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nhu mô lách trong khi ổ chảy máu hoạt động sẽ có tỷ trọng giữ nguyên hoặc tăng lên.

Phân độ tổn thương lách

Phân loại AAST 2018 (Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ) được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ tổn thương lách, từ độ I (nhẹ) đến độ V (nặng):

Phân độ	Hình ảnh tổn thương
Độ I	Đường rách <1cm hoặc tụ máu dưới bao <1cm
Độ II	Đường rách 1-3 cm hoặc tụ máu dưới bao hoặc tụ máu trong lách 1-3 cm
Độ III	Đường rách 3-10 cm hoặc tụ máu dưới bao hoặc tụ máu trong lách 3-10 cm
Độ IV	Đường rách >10 cm hoặc tụ máu dưới bao hoặc tụ máu trong lách > 10 cm
Độ V	Tổn thương cuống lách, không có tưới máu trong lách.

Điều trị và tiên lượng

• Đa số chấn thương lách có huyết động ổn định được điều trị bảo tồn, bao gồm theo dõi sát, truyền dịch, máu nếu cần, bất động và nghỉ ngơi tại giường.
• Gây tắc động mạch lách: Là phương pháp xâm lấn tối thiểu, hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu và bảo tồn lách.