Đánh giá tổn thương tuyến vú

I. Giải phẫu

– Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú (mô tuyến và mô đệm).
– Mô tuyến: được chia thành 15-20 phân thùy, tập trung về núm vú. Sữa từ các thùy sẽ được đổ vào các ống góp (ĐK ~ 2mm), rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú (ĐK 5-8 cm). Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú.
– Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết.
– Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi.
– Núm vú: nằm ở khoang liên sườn 4, chứa các đầu tận cùng thần kinh cảm giác. Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhưng không có các nang lông.
– Quầng vú: hình tròn, màu sẫm. Các củ Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery. Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa.
– Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng.
– Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú.

II. X – Quang tuyến vú

* Tư thế chụp cơ bản:

• MLO (Medio latero oblique) – Chếch trong ngoài: Là tư thế cơ bản nhất trong chụp X-quang tuyến vú. Tiêu chuẩn phim => lấy được tối đa cấu trúc tuyến vú theo chiều dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài. Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương, có thể có nếp gấp da vùng nách trên phim.

• CC (Cranio caudal) – Đầu chân (thẳng): Tiêu chuẩn phim => lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da, thấy rõ cấu trúc tuyến cũng như lớp mỡ trước và sau tuyến. Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch. Nhược điểm: chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảng mỡ sau tuyến.

• ML (Mediolateral) – Nghiêng: Bộc lộ mô tuyến rõ nhất. Phần cao góc 1/4 trên ngoài và 1/4 trên trong có thể không nằm trong trường chụp. Trong thực tế lâm sàng tầm soát ung thư vú ít chụp tư thế này.

* Giải phẫu Mamography

• Da

• Núm vú

• Tổ chức mỡ dưới da – lớp mỡ trước tuyến

• Mô tuyến vú

• Lớp mỡ sau tuyến

• Cơ ngực lớn, cơ ngực bé

– Tuyến vú phụ (Accessory breast tissue / polymastia): Vú phụ xuất hiện ở cả nam giới và nữ giới và thường tập trung nhiều ở hai bên nách hoặc ở hai bên cạnh trong và ngoài của bầu vú. Một số khác lạc chỗ tập trung ở bụng, háng, cổ, cơ quan sinh dục… Vú phụ là sự dị dạng bẩm sinh của tuyến sữa.

* Phân loại mật độ tuyến vú:

• Type I (A): Vú gần như là mỡ hoàn toàn, tuyến vú là các dải mỏng. X-quang tuyến vú có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương. (Mô tuyến < 25%)

• Type II (B): Vú rải rác có các vùng xơ tuyến đặc nhưng không làm mờ đi các dấu hiệu tổn thương. (Mô tuyến 25-50%)

• Type III (C): Tuyến vú đặc không đều, có các vùng đặc đủ để xóa mờ các khối nhỏ <2cm. (Mô tuyến 50-75%)

• Type IV (D): Toàn bộ tuyến vú đặc, làm giảm độ nhạy phát hiện tổn thương. (Mô tuyến > 75%).

* Đặc điểm hình ảnh

– Hình dạng

• Hình tròn, bầu dục, hình không đều bờ méo mó. Trong đó khối có hình dạng không đều thường là biểu hiện của tổn thương ác tính, khối tròn hay bầu dục hướng tới tổn thương lành tính.

– Đường bờ

=> Bờ rõ nét: Bờ được vạch ra rõ nét với sự chuyển tiếp đột ngột giữa tổn thương và mô xung quanh.
=> Bờ bị che khuất: Do mô bình thường kế cận chồng lên.
=> Bờ vi tiểu thùy: Các vòng cung ngắn của bờ tạo thành các chỗ nhấp nhô nhỏ.
=> Bờ tua gai: Đặc trưng bởi các đường thẳng tỏa ra từ bờ của khối.
=> Ranh giới không rõ: Tổn thương khối nhưng không thấy bờ hoặc có sự không rõ bất kỳ đoạn bờ nào có thể có sự thâm nhiễm của tổn thương.

– Đậm độ cản quang

• Đậm độ cao, thấp, đồng nhất hoặc đậm độ mỡ.
• Các khối u ác tính thường có đậm độ cao.

– Tính đối xứng

• Mất đối xứng tuyến vú là hình ảnh tăng mật độ tổ chức xơ tuyến một vùng khu trú hay toàn bộ vú, hình ảnh chỉ quan sát thấy ở một bên vú mà không quan sát thấy ở vú đối diện. Mất đối xứng tuyến vú không tạo thành hình khối, không rõ ranh giới và không có bờ.
• Mất đối xứng nếu chỉ quan sát trên một tư thế chụp thì chỉ là hình ảnh chồng lên nhau của tuyến vú, không phải là dấu hiệu bất thường.
• Mất đối xứng khu trú quan sát thấy trên hai hướng chụp khác nhau là dấu hiệu bất thường hơn là chồng tuyến vú.
• Mất đối xứng toàn bộ khi phần mất đối xứng chiếm trên ¼ tuyến vú, trường hợp này thường chỉ là sự thay đổi giải phẫu, tuy nhiên một số trường hợp có tổn thương lan tỏa vú một bên có thể tạo thành hình ảnh mất đối xứng toàn bộ một bên vú, khi đó cần dựa vào các dấu hiệu phối hợp để chẩn đoán như dày da vú, các ống tuyến vú thô, co kéo núm vú… để chẩn đoán.
• Mất đối xứng mới xuất hiện hoặc mất đối xứng rộng hơn so với phim chụp trước là các trường hợp nghi ngờ ác tính.

– Đánh giá biến dạng

• Tuyến vú bị co kéo, biến dạng méo mó nhưng không quan sát thấy khối khu trú. Tuyến vú bị kéo thẳng góc hoặc co kéo tuyến vú hội tụ về một điểm hình tua gai, thường quan sát rõ ở bờ tuyến vú.
• Hình ảnh biến dạng tuyến vú gặp trong hai trường hợp là ung thư tuyến vú và sẹo mổ cũ tuyến vú.

– Đánh giá vôi hóa

• Vôi hóa lành tính:

  • Vôi hóa da (skin): Nốt vôi hóa tròn hoặc đa giác ở da thường có trung tâm sáng, thường gặp, nhiều ổ. Vị trí: nếp dưới vú, vùng gần xương ức, nách, quầng vú.

  • Vôi hóa mạch máu (vascular): Vôi hóa mạch máu là một trong những phát hiện thường gặp nhất khi chụp nhũ ảnh. Hình dạng đường ray song song với thành mạch, hoặc ngoằn ngoèo dạng ống phân nhánh.

  • Vôi hóa hình que lớn (large rodlike): Liên quan đến ống tuyến giãn, có thể có dạng đặc, thẳng hoặc đứt đoạn, đường kính thường > 1mm. Phân bố theo các ống, hướng về phía núm vú, đôi khi phân nhánh, thường ở 2 bên vú. Thường gặp ở phụ nữ > 60 tuổi. Đặc khi hình thành trong ống tuyến. Có trung tâm sáng khi phát triển ở thành ống.

  • Vôi hóa hình tròn hoặc dạng chấm: đường kính <1mm, thường lành tính khi phân tán.

  • Vôi hóa thô hay dạng bông ngô Popcorn–like: kích thước > 2-3mm. Thường do Fibroadenoma (u xơ tuyến) thoái triển.

  • Vôi hóa vòng nhẫn (vôi trứng): Nang dầu, vôi hóa thành nang, hoại tử mỡ. Kích thước vài mm – 12cm. Viền vôi hóa < 1mm. Tiền sử chấn thương hay phẫu thuật.

  • Vôi hóa loạn dưỡng (Dystrophic): Sau chấn thương, phẫu thuật. Hình dạng không đều, đường kính > 1mm.

• • Vôi hóa dạng sữa (dây chén): Đánh giá ở các tư thế khác nhau. Hạt nhỏ calci oxalat lắng xuống trong giãn ống tuyến thành nang. Phổ biến hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc mãn kinh. Thường ở trung tâm và sau quầng vú. Chế độ xem CC: vôi hóa tròn/nhòe. Chế độ xem MLO: dạng đường.

  • Vôi hóa chỉ khâu (suture calcifications): Nguyên nhân chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể do lành mô kém và vật liệu khâu lạ tạo môi trường lắng thuận lợi cho sự lắng đọng canxi. Hình dạng: các vết vôi hoá có hình dạng đường cong hình ống đặc trưng với một nút thắt liên quan đến dây buộc phẫu thuật.

• Vôi hóa nghi ngờ ác tính:

  • Suspicious morphology:

    • Amorphous (benign/DGIS), Fine pleomorphic, Coarse heterogeneous, Fine linear, Fine linear branching.

  • Vôi hóa không định hình (Amorphous) (BIRADS 4B):

    • Kích thước <0.1mm, bờ mờ, không xác định hình dạng.

    • Lan tỏa, hai bên: lành tính.

    • Nhóm, thủy, đường thẳng: nguy cơ cao hoặc ác tính → chỉ định sinh thiết.

  • Vôi hóa thô không đều (Coarse heterogeneous) (BIRADS 4B):

    • Kích thước 0.5-1mm, các nốt kết hợp với nhau.

    • Lành tính: nhiều ổ, hai bên; Fibroadenoma, xơ hóa hoặc chấn thương.

    • Ác tính: nhóm duy nhất (PPV 15%) → BI-RADS 4B.

• Vôi hóa đa hình thái (Fine pleomorphic) (BIRADS 4B):

  • Kích thước <0.5mm, hình dạng khác nhau, không tạo thành hình dài mảnh hoặc phân nhánh.

• Vôi hóa hình dài mảnh hoặc phân nhánh (Fine linear/branching) (BIRADS 4C):

  • Kích thước <0.5mm, hình dài, mỏng, không đều, có thể phân nhánh (hình chữ L, V, X, Y).

  • Nếu mới xuất hiện, phân bố theo thủy → BI-RADS 5.

• Phân bố vôi hóa:

  • Lan tỏa (Diffuse): Rải rác khắp tuyến vú → lành tính.

  • Vùng (Regional): Vùng >2cm → trung gian.

  • Nhóm (Grouped): ≥5 nốt trong 1cm hoặc nhiều hơn trong <2cm → trung gian.

  • Đường thẳng (Linear): Sắp xếp thành đường → nghi ngờ ác tính.

  • Phân thủy (Segmental): Trong ống tuyến và nhánh bên → nghi ngờ ác tính.

– Đánh giá hạch nách

III. Siêu âm tuyến vú

1. Tổn thương lành tính

– Khối hình tròn hoặc bầu dục
– Chiều hướng song song với mặt da, kích thước trục ngang > trục dọc
– Đường bờ rõ
– Giới hạn tổn thương rõ và mỏng với mô lành kế cận
– Trống âm hoặc tăng âm
– Tăng cường âm phía sau
– Vôi hóa thô, kích thước > 0.5mm, có bóng lưng

2. Tổn thương ác tính

– Hình dạng không xác định
– Không song song với mặt da, kích thước trục dọc > trục ngang
– Đường bờ tua gai, không rõ, gập góc, đa cung nhỏ
– Giới hạn tổn thương có viền tăng âm
– Giảm hồi âm hoặc hỗn hợp
– Tạo bóng lưng phía sau
– Vi vôi hóa, kích thước < 0.5mm, không bóng lưng

3. Đánh giá hạch nách

– Hạch bình thường

• Hình bầu dục, ranh giới đều rõ.
• Vỏ mỏng giảm âm.
• Vỏ dày đều ≤ 3mm.
• Rốn hạch rõ.

– Hạch bệnh lý

• Vỏ dày không đều > 3mm.
• Mất hoàn toàn hoặc 1 phần cấu trúc rốn hạch.
• Hình tròn hoặc đường viền ranh giới không đều rõ.
• Trục ngắn > trục dài (chiều cao > chiều ngang).
• Phổ tín hiệu doppler bất thường.
• Vi vôi hóa.

IV. Phân loại Birads

– BIRADS 0: Chưa thể đưa ra kết luận phân loại BIRADS, cần phải làm theo một trong các bước sau mới đi đến phân loại. Cần chụp thêm phim hoặc siêu âm mới hoàn thiện chẩn đoán.

– BIRADS 1: Hình ảnh X-quang vú, siêu âm vú bình thường trên bệnh nhân không sờ thấy khối, không có khối nghi ngờ trên lâm sàng.

– BIRADS 2: Tổn thương chắc chắn lành tính. Bao gồm các trường hợp sau:

• Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương.

• Vôi hóa hình “ngô nổ” của u xơ tuyến.

• Các nốt vôi hóa hình que lớn, các nốt vôi hóa hình tròn/chấm rải rác khắp vú.

• Hạch trong tuyến vú.

• Vôi hóa mạch máu.

• Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác.

• Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ.

• Các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa, u mô thừa (hamartoma).

• Các tổn thương chứa dịch lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ.

– BIRADS 3: Khả năng là lành tính, nguy cơ ác tính <2%. Bao gồm các trường hợp:

• Khối ranh giới rõ, bờ đều, không có vôi hóa trên X-quang tuyến vú, đã được siêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc các hình ảnh lành tính khác.

• Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ.

• Chùm vôi hóa (nhóm vôi hóa) hình tròn/chấm.

• Siêu âm thấy hình ảnh u xơ tuyến vú điển hình, nang đơn thuần biến chứng (chảy máu, viêm nhiễm trùng), chùm nang nhỏ.

• Sau khi chẩn đoán BIRADS 3, bệnh nhân cần được theo dõi lại sau 6 tháng (chụp X-quang bên vú tổn thương), sau 12 tháng chụp kiểm tra vú hai bên, sau một năm tiếp chụp kiểm tra lại tuyến vú hai bên. Nếu sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm hình ảnh tổn thương vẫn không thay đổi thì khẳng định tổn thương lành tính chuyển sang BIRADS 2. Nếu tổn thương thay đổi thì nghi ngờ ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc BIRADS 5, cần chẩn đoán mô bệnh học.

• Khi chẩn đoán BIRADS 3 nhưng bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng vẫn muốn chẩn đoán mô bệnh để không phải theo dõi thì chẩn đoán sau khi có kết quả giải phẫu bệnh là BIRADS 2 nếu chẩn đoán mô bệnh là lành tính, chẩn đoán BIRADS 6 nếu chẩn đoán mô bệnh là ác tính.

– BIRADS 4: Phân loại này dùng cho các trường hợp có hình ảnh không điển hình của tổn thương ác tính nhưng có đặc điểm nghi ngờ đủ để chỉ định sinh thiết chẩn đoán.
=> Loại 4a:
+ Nguy cơ ác tính 2-10%.
+ Khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ, hình ảnh gợi ý u xơ tuyến vú không điển hình.
+ Nang đơn độc, sờ thấy, cấu trúc hỗn hợp gồm phần đặc và phần dịch.
+ Áp xe vú không điển hình.
=> Loại 4b:
+ Nguy cơ ác tính 10-50%.
+ Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình.
+ Khối không xác định rõ bờ viền.
=> Loại 4c:
+ Nguy cơ ác tính 50-90%.
+ Nhóm vôi hóa dài mảnh mới.
+ Khối đơn độc mới xuất hiện, có bờ không đều, ranh giới không rõ.

– BIRADS 5: Dành cho các trường hợp có hình ảnh điển hình ác tính, >95% là ác tính. Nếu sinh thiết qua da chẩn đoán tổn thương lành tính, thì cũng không nên khẳng định lành tính, cần xem xét lại hình ảnh, lâm sàng và cân nhắc chẩn đoán lại mở bệnh học. Bao gồm các trường hợp:

• Khối có đậm độ cao, hình dạng không đều, bờ tua gai.

• Các vôi hóa dài mảnh phân bố theo các đường thẳng, phân bố theo phân thùy.

• Khối không đều có vôi hóa nhỏ đa hình.

– BIRADS 6: Dùng cho các trường hợp ung thư đã có chẩn đoán mô bệnh học.

=> Quy tắc quản lý:
– Birads 1 và 2: Theo dõi sàng lọc thông thường.
– Birads 3: Có 3 lựa chọn: phẫu thuật sinh thiết, sinh thiết dưới hướng dẫn hình ảnh, theo dõi siêu âm cách quãng ngắn.
– Birads 4 và 5: Yêu cầu sinh thiết.