Đánh giá tổn thương tuyến giáp

I. Giải phẫu

– Tuyến giáp hình chữ H hay hình con bướm, gồm 2 thủy, liên kết với nhau qua phần eo tuyến. Mỗi thủy tuyến có hình tháp, gồm 3 mặt trước – ngoài – trong nằm dọc theo 2 bên thanh quản – khí quản. Các thủy không cân đối, bên phải lớn hơn bên trái. Eo tuyến mành, nằm trước khí quản. Toàn bộ tuyến giáp nằm dưới xương móng.

– Thủy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-6 cm, rộng từ 2-3 cm, dầy 2-3 cm trong lượng 20-25g ở người trưởng thành, nặng hơn ở phụ nữ mang thai và đến kỳ kinh nguyệt.

Tuyến cận giáp:** Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỷ tuyến giáp, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm, nặng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến.

Liên quan:
– Tuyến giáp được bao học trong là trước khí quản, được các cơ dưới móng che phủ ở phía trước ngoài và chùm lên các cơ dưới móng là cơ ức đòn chūm.

– Các tĩnh mạch cảnh trước chạy trước eo tuyến giáp. Mặt sau tuyến giáp liên quan với thanh quản và khí quản, sau nữa là thanh hầu và thực quản, ở phía ngoài là bao cảnh.

– Có hai thần kinh liên quan mặt thiết với tuyến giáp: Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong ranh giới giữa khí quản và thực quản và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi dưới mặt sau của cực trên tuyến giáp để tới cơ nhẵn giáp.

Hệ động tĩnh mạch:
+ Động mạch giáp trên 2 bên là nhánh động mạch cảnh ngoài, chạy tới cực trên tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới 2 bên: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn và chạy sau bao cảnh tới mặt sau tuyến giáp. Động mạch giáp dưới cùng có thể có hoặc không, tách ra từ cung động mạch chủ hoặc thân cảnh tay đầu.
+ Động mạch giáp giữa: 10% trực tiếp từ cung động mạch chủ hoặc thân cảnh tay đầu.
+ Tĩnh mạch giáp trên và dưới tương ứng đổ về tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch cảnh tay đầu.

* Giải phẫu siêu âm
– Trên siêu âm nhu mô tuyến giáp đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc lân cận. Trong tuyến có các ống tĩnh mạch.
– Kích thước tuyến giáp ở trẻ sơ sinh: dọc 18-20mm, ngang 8-9mm.
– Trẻ một tuổi kích thước dọc 25mm, ngang 12-15mm.
– Người trưởng thành kích thước dọc 30-60mm, ngang 13-18mm, dày trước sau < 20mm, eo tuyến dày 4-6mm.
– Phụ nữ có thai: tăng kích thước nhưng < 50%.
– Quanh tuyến giáp, vùng cổ có các hạch nhỏ < 8mm.

II. Đánh giá hình ảnh

1. Tổn thương lành tính

* Tổn thương nang đơn thuần
– Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá trình nang hoá các nhân tuyến. Nang keo là quá trình kết tụ các túi nang trong bướu giáp keo.
– Hình ảnh cấu trúc trống âm, thành mông, bờ đều, ranh giới rõ, không có thành phần đặc bên trong hoặc thành phần đặc dưới 10%, tăng âm thành sau.
– Trong nang hoặc thành nang có thể có các hạt keo, là các nốt tăng âm kèm theo vệt “đuôi sao chỗi” phía sau hình thành từ nhiễu ảnh khi chùm sóng siêu âm gặp các hạt protein dạng keo ở thành nang
– Tổn thương nang đơn thuần theo Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ (2016) được đánh giá gần như 100% lành tính và không cần phải FNA

* Tổn thương dạng nang
– Tổn thương dạng nang là tổn thương gồm phần dịch và phần đặc. Ung thư biểu mô tuyến giáp hiếm gặp ở tổn thương có thành phần dịch là chủ yếu. Tuy nhiên cũng không loại trừ hoàn toàn tổn thương ác tính trong trường hợp này. Theo Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ (2016) trong một loạt 1056 trường hợp thực hiện FNA, có 5,4% nốt tổn thương ác tính trong thành phần dịch.
– Nguy cơ ác tính trong tổn thương dạng nang tăng lên cùng với tỷ lệ thành phần đặc. Khi thành phần đặc trên 50%, nằm lệch tâm và giàu mạch máu, nên được đánh giá kỹ cảng để chẩn đoán xem tổn thương này có ác tính không.

– Phần đặc của nang so sánh với cấu trúc tuyến giáp lân cận và cấu trúc cơ vùng cổ, được chia thành các dạng: giảm âm, đồng âm và tăng âm.
+ Phần đặc giảm giảm âm khi đậm độ âm ngang bằng với cấu trúc các cơ vùng cổ: cơ dưới móng, cơ ức đòn chūm. Giảm âm rõ rệt khi đậm độ âm giảm hơn so với cấu trúc cơ vùng cổ.
+ Phần đặc tăng âm khi đậm độ âm tăng hơn so với nhu mô lành tuyến giáp.
+ Phần đặc đồng âm khi đậm độ âm giống với nhu mô tuyến giáp. Khi thành phần đặc đồng âm hay tăng âm gợi ý một tổn thương lành tính, ngược lại thành phần đặc giảm âm và rất giảm âm thường gặp trong các tổn thương ác tính
– Nhóm tổn thương dạng nang được coi như tổn thương lành tính (dưới 3% là ác tính) là nốt xốp, trên siêu âm biểu hiện hình “bọt biển – spongiform”, tổn thương này đặc trưng bởi sự kết hợp của nhiều nang tuyến giáp mà phần dịch trên 50%, không phụ thuộc vào hình dáng hay đường bờ tổn thương.

Grade I Grade II Grade III

* Nhân đặc: đồng âm hoặc tăng âm

* Đường bờ*

– Dấu hiệu viền “Hallo”: là viền giảm âm móng dưới 1mm, bao quanh nhân tuyến giáp. Viền Hallo này được tạo nên do sự phát triển chậm của một nhân lành tính, đẻ đầy mô tuyến và các cấu trúc mạch máu, trên siêu âm Doppler có thể thấy cấu trúc mạch máu bao quanh nhân tương ứng với viền Hallo.

– Khi có dấu hiệu Hallo thì gợi ý một tổn thương lành tính. Trái lại, một nang ác tính thường có bờ dày, không đều, ranh giới không rõ, biểu hiện trên siêu âm với hình ảnh đường bờ đa cung, góc cạnh, thủy mũi hay tua gai, ranh giới không rõ với mô tuyến lành xung quanh, sự chuyển tiếp vùng tổn thương và mô tuyến lành không rõ ràng.

* Hình dạng tổn thương*

– Nhân lành hình bầu dục, phát triển song song với mặt da, chiều rộng lớn hơn chiều cao, ngược lại nhân ác tính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng.

*Vôi hóa*

– Có 3 loại vòi hóa chính là: vị või hóa, nốt või hóa, vòi hóa thành vòng (hình vò trứng)

– Vị vôi hóa: kích thước rất nhỏ (< 1 mm) tăng âm nhỏ, không có dấu hiệu “đuôi sao chồi”.

+ Vi vôi hóa cần được phân biệt với hạt keo. Trên siêu âm hạt keo là những đốm sáng đậm, có vệt tăng âm phía sau.

+ Những tổn thương dạng nang mà có biểu hiện một hay nhiều hạt keo gợi ý của một nhân lành tính. Ngược lại, vi vôi hóa thường tương ứng gợi ý của ung thư tuyến giáp thể nhú.
– Nốt vôi hóa: Thường là biểu hiện tổn thương đang có phần thoái triển, hoại từ bên trong, nốt bướu giáp lành tính lớn. Tuy nhiên, khi tìm thấy trong các nốt rắn đơn độc, có thể được coi là một dấu hiệu tiềm ẩn của bệnh ác tính. Trong nốt điều trị trước bằng xơ hoá ethanol (EA: Ethanol Ablation) hoặc lazer, sau thời gian theo dõi thường quan sát thấy nốt vôi hóa sau điều trị.

– Vôi hóa viên ngoại vi (vỏ trứng): Có thể có mặt trong các nốt tăng sân lâu đời. Tuy nhiên, sự gián đoạn của cấu trúc vôi hóa viên kết hợp với bờ dày và giảm âm nhiều xung quanh có thể được gợi ý dấu hiệu của tổn thương ác tính.

2. Tổn thương ác tính

* Thành phần đặc là chủ yếu (> 75%). Góc tạo bởi phần đặc và phần nang là góc nhọn (dạng nhú).

* Hồi âm: kém hoặc rất kém, không đồng nhất.

* Vi vôi hoá

* Bờ đa cung hoặc không đều

* Chiều cao lớn hơn chiều rộng

* Giàu tưới máu: Theo hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ và Moon HJ (2010), trên siêu âm chia làm 4 mức độ tăng sinh mạch:
– Độ 0: Không có tín hiệu mạch máu
– Độ I: Tín hiệu mạch máu ngoại vi viền nang
– Độ II: Tín hiệu mạch máu phần đặc <50%
– Độ III: Tín hiệu mạch máu phần đặc trong nang >50%

* Xâm lấn vô bao hoặc mô kế cận

* Hạch di căn lân cận vùng cổ

* Tổn thương cứng trên siêu âm dàn hồi mô

IV. TIRADS ACR 2017

– Là băng phân loại khuyến cáo dựa trên bằng chứng hình ảnh
– Xếp loại dược tất cả các nhân giáp khu trú
– Đánh giá di căn hạch cổ.
– Có ngưỡng để làm FNA

1. Chỉ tiêu đánh giá
* Thành phần
– Nang, thoái hóa nang, dạng bọt biển: 0 điểm
– Nang hỗn hợp có thành phần đặc: 1 điểm
– Tổ chức đặc hoặc thành phần đặc chủ yếu: 2 điểm

* Hồi âm
– Trống âm: 0 điểm
– Tăng hoặc đồng âm: 1 điểm
– Giảm âm: 2 điểm
– Rất giảm âm: 3 điểm

* Hình dạng:
– Chiều cao < chiều rộng: 0 điểm
– Chiều cao > chiều rộng: 3 điểm

* Ranh giới
– Bờ rõ: 0 điểm
– Không có ranh giới: 0 điểm
– Bờ không đều hoặc đa cung: 2 điểm
– Xâm lấn ra bên ngoài: 3 điểm

* Vôi hóa
– Xào ảnh đuôi sao chổi: 0 điểm
– Vôi hóa thô: 1 điểm
– Vôi hóa dạng viền: 2 điểm
– Chấm vôi hóa nhỏ: 3 điểm

2. Điểm TIRADS
* TIRADS 1
– 0 điểm
– Lành tính
– Không làm FNA
* TIRADS 2
– 2 điểm
– Không ác tính
– Không làm FNA
* TIRADS 3
– 3 điểm
– Ác tính thấp
– ≥ 1,5cm: theo dõi
– ≥ 2,5 cm: làm FNA
* TIRADS 4
– 4 – 6 điểm
– Ác tính trung bình
– ≥ 1cm: theo dõi
– ≥ 1,5cm: làm FNA
* TIRADS 5
– > 7 điểm
– Ác tính cao
– ≥ 0,5cm: theo dõi
– > 1cm: làm FNA

V. TI-RADS 2019

– AI TI-RADS (Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp trí tuệ nhân tạo) là một phân tích dựa trên dữ liệu và sửa đổi của ACR TI-RADS 2017. Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 dựa trên nghiên cứu 1425 nhân tuyến giáp từ năm 2006-2010, tại 3 trung tâm y tế thuộc Canada, Mỹ và Anh với sự hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo (AI). Bảng phân loại mới có độ nhạy giống bản 2017 (93,3%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (64,7% so với 47,1%).

– Các thay đổi so với ACR TI-RADS:

## 1. Thành phần :
– Một nốt dạng nang hay dạng bọt biển thì đủ để kết luận lành tình dù có thêm tính chất nào khác.
– Nang hỗn hợp nhận 0 điểm thay vì 1 điểm.
– Nốt đặc hoặc gần đặc nhận 3 điểm thay vì 2 điểm.

2. Cấu trúc âm (Hồi âm) :
– Đồng âm hoặc tăng âm nhận 0 điểm thay vì 1 điểm.

3. Hình dáng :
– Cao lớn hơn rộng nhận 1 điểm thay vì 3 điểm.

4. Đường bờ:
– Không thay đổi.

5. Vòi hoá:
– Vòi hóa lớn nhận 0 điểm thay vì 1 điểm.