Siêu âm khớp cổ tay

TỔNG QUAN

• Siêu âm tần số cao là kỹ thuật hình ảnh có độ phân giải không gian tốt. Thêm vào đó, siêu âm chi phí thấp, đơn giản, tiện lợi và sẵn có nên có thể chỉ định đầu tiên để khảo sát tổn thương vùng cổ tay.

• Tuy nhiên, do kích cỡ cấu trúc khảo sát nhỏ và nông có khả năng tạo ảnh già do kỹ thuật, nên siêu âm vùng cổ tay vẫn phụ thuộc người làm, đòi hỏi kinh nghiệm và nhiều trường hợp cần kết hợp những kỹ thuật khác phù hợp với những tình huống cụ thể như X-Quang, điện cơ hay cộng hưởng từ.

• Hình ảnh học phải đi kèm làm sàng. Việc ẩn chẩn bằng siêu âm cho biết tương quan giữa tổn thương với vị trí đau.

KỸ THUẬT

• Đầu dò thẳng 7,5 – 12 MHz là lựa chọn phù hợp để siêu âm gân, dây chẳng và thần kinh vùng cổ tay.

• Luôn luôn cần khảo sát một cách có hệ thống, so sánh đối bên.

• Cần phối hợp giữa hình ảnh cắt ngang, cắt dọc và khảo sát động.

• Kết hợp giữa siêu âm B – mode và Doppler có độ nhạy cao để cho chẩn đoán tốt nhất.

MẶT LÒNG CỔ TAY

1. Giải phẫu

• Mạc giữ gân gấp có 3 thành phần: Trên là dây chằng gan cổ tay, giữa là dây chằng ngang cổ tay, dưới là cân giữa cơ mô cái và mô út.
• Dây chằng ngang cổ tay (Flex Retinac hay Transverse Carpal Ligament): Phần trung tâm của mạc giữ gân gấp, bên trong bám vào xương đậu và móc xương móc, bên ngoài bám vào củ xương thuyền và củ xương thang.
• Dây chằng ngang cổ tay cùng với các xương cổ tay tạo thành một ống xương xơ gọi là ống cổ tay.
• Ống cổ tay chứa bốn gân gấp sâu, bốn gân gấp nông và thần kinh giữa ở vị trí bề mặt. Ở đoạn xa, thần kinh giữa (Median Nerve) chia ra thần kinh ngón tay, chi phối ngón 1, 2, 3 và ½ ngoài ngón 4.
• Thần kinh trụ (Ulnar Nerve): phía sau dây chằng gan cổ tay, ở trước bề mặt dây chằng ngang cổ tay, chui qua kênh Guyon cùng với động mạch trụ, chi phối ngón 5 và ½ trong ngón 4, chia nhánh đến ngón cái và cơ đối ngón cái.
• Kênh Guyon: được giới hạn bởi:
  • Phía sau là dây chằng ngang cổ tay và dây chằng đậu móc (pisohamate ligament).
  • Phía trước là dây chằng gan cổ tay (volar carpal ligament) và cơ gan tay ngắn (palmaris brevis).
  • Thành bên ngoài là móc xương móc.
  • Thành bên trong là xương đậu.
• Gân gấp cổ tay trụ ở bờ trong, bám tận vào xương đậu, xương bàn V và xương móc.
• Gân gấp cổ tay quay ở bờ ngoài, bám tận vào nền xương đốt bàn II.

2. Hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome)

a. Bệnh học

• Hội chứng ống cổ tay được Jame Paget mô tả vào giữa thế kỷ 18, là một tập hợp các triệu chứng do thần kinh giữa bị chèn ép ở vùng ống cổ tay.

• Đây là một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp, nhất là ở phụ nữ, liên quan nghề nghiệp trong đó rất thường gặp ở những người làm việc văn phòng, làm việc bằng tay liên tục ở một tư thế cố định trong thời gian dài.

• Phần lớn là vô căn. Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân có thể gây hội chứng ống cổ tay như: Viêm bao gân gấp (tenosynovitis); Gãy các xương trong ống cổ tay; Vết thương cổ tay hay xơ hóa sau mổ; Nang hoạt dịch khớp; U dây thần kinh (neurinoma) hay schwannoma.

b. Kỹ thuật khám và giải phẫu siêu âm

• Dùng đầu dò Linear 7-12MHz, khảo sát dây thần kinh giữa ở mặt lòng cổ tay, trên mặt cắt ngang và dọc.

• Tìm thần kinh giữa: Trên mặt cắt ngang, cổ tay gấp. Thần kinh giữa nằm nông hơn gân gấp, ngay phía sau dây chằng ngang cổ tay, có dạng oval ở phía gần, dẹt hơn ở phía xa.

• Đo diện tích mặt cắt ngang của thần kinh giữa trước và sau dây chằng ngang cổ tay.

• Khảo sát động dây thần kinh giữa trong ống cổ tay.

• Đo bề dày dây chằng ngang cổ tay.

• Tìm nguyên nhân viêm gân và tổn thương xương trong ống cổ tay.

Thần kinh giữa phản âm dày đoạn cổ tay nhưng phản âm kém đoạn trong cổ tay

[image]

c. Siêu âm chẩn đoán

• Trong hội chứng ống cổ tay cấp, có thể không thấy bất thường hình thể nào đáng kể. Trường hợp mạn tính, thần kinh giữa có thể phù nề, thay đổi hình dạng và đặc điểm hồi âm, giảm cử động thần kinh khi làm nghiệm pháp động.

• Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán

  • Notch sign: là dấu hiệu thần kinh giữa phù nề như củ hành đoạn sát bờ gần ống cổ tay và dẹt đoạn trong ống cổ tay.
  • Inverted Notch sign: là dấu hiệu thần kinh giữa phù nề như củ hành đoạn sát bờ xa ống cổ tay và dẹt đoạn trong ống cổ tay.

Phù nề thần kinh giữa:

• • Tiết diện thần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay > 12 mm² (Hobson-Webb et al. 2008 – độ nhạy và đặc hiệu 100%).
  • Tăng tưới máu trên Power Doppler.
  • Sự khác biệt kích thước thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay nhẹ, vừa và nặng không có ý nghĩa thống kê (Mohammadi et al. 2010).
  • Dây thần kinh giữa chuyển động kém trong ống cổ tay.
  • Dây chằng ngang cổ tay dày trên 4mm.

Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82% và 97% trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.

3. Hội chứng kênh Guyon (Guyon’s canal syndrome)

a. Bệnh học

• Hội chứng kênh Guyon là hội chứng chèn ép cục bộ thần kinh trụ ở cổ tay khi nó đi qua kênh Guyon.

• Nguyên nhân: do chấn thương, gãy xương móc, công việc hay thể thao thường xuyên đè ép lên gan tay; do khối choán chỗ chèn ép như cơ dị dạng, khối u, nang; do viêm khớp; do huyết khối trong động mạch trụ;…

• Bệnh hiếm gặp hơn hội chứng ống cổ tay. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào mức độ chèn ép trong ống Guyon và vị trí chèn ép, thường gặp nhất là giảm cảm giác ngón V và nửa ngoài ngón IV, yếu và teo cơ mô út và cơ liên cốt. Trường hợp nặng có triệu chứng bàn tay vuốt trụ.

• Điện cơ giúp chẩn đoán hội chứng kênh Guyon và phân biệt với hội chứng đường hầm khuỷu tay.

b. Siêu âm chẩn đoán

• Ống Guyon bình thường chứa động mạch, tĩnh mạch và thần kinh trụ. Trong trường hợp bệnh lý có thể thấy một cấu trúc khác thêm vào trong ống gây chèn ép thần kinh.

MẶT LƯNG CỔ TAY

1. Giải phẫu

 

• Các gân duỗi ở mặt lưng cổ tay nằm trong một loạt các chỗ lõm xương, được giữ tại chỗ bởi mạc giữ gân, được chia làm 6 ngăn. Các gân duỗi được bao quanh bởi bao gân.

• Củ Lister hay củ xương quay nằm giữa ngăn 2-3. Một cách để dễ nhớ, tên các gân trong ngăn 1 đến 3, từ ngoài vào trong theo thứ tự dài – ngắn, dài – ngắn.

• Ngăn 1: bao gồm gân dạng ngón cái dài (Abductor Pollicis Longus) và gân duỗi ngón cái ngắn (Extensor Pollicis Brevis), nơi xảy ra bệnh lý viêm gân De Quervain.

• Ngăn 2: gồm 2 gân, gân duỗi cổ tay quay dài (Extensor Carpi Radialis Longus) bám tận vào nền xương bàn II và gân duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor Carpi Radialis Brevis) bám tận vào nền xương bàn III.

• Ngăn 3: gân duỗi ngón cái dài (Extensor Pollicis Longus) bám tận vào đốt xa ngón cái.

• Ngăn 4: có 5 bó gân, bao gồm gân duỗi chung các ngón và gân duỗi ngón trỏ (Extensor Digitorum and Extensor Indicis). Mạc giữ gân thường dày hơn những vùng khác, nên cần lưu ý để tránh nhầm là viêm bao hoạt dịch quanh gân.

• Ngăn 5: gân duỗi ngón út (Extensor Digiti Minimi) bám tận vào mu đốt gần xương ngón V.

• Ngăn 6: Gân duỗi cổ tay trụ (Extensor Carpi Ulnaris) nằm trong đường rãnh nông ở phía sau giữa đầu dưới xương trụ, bám tận vào nền xương bàn V.

• Phức hợp sụn sợi tam giác (Triangular Fibrocartilage Complex): được cấu tạo bởi nhiều cấu trúc trong khoang cổ tay trụ. Chức năng tạo sự ổn định bên trụ cổ tay và khớp quay-trụ dưới, hấp thu lực cơ học theo trục bên trụ cổ tay. Trên siêu âm, sụn có hình tam giác, phản âm dày giống như sụn chêm ở khớp gối, có thể tiếp cận bằng mặt cắt bên trụ cổ tay và có thể phát hiện rách hay tạo nang bên trong. Tuy nhiên siêu âm không tối ưu để đánh giá đường rách sụn, MRI là phương thức được lựa chọn.

2. Viêm bao gân duỗi ngắn và dạng dài ngón cái (De Quervain’s tenosynovitis)

a. Bệnh học

• Nguyên nhân thường do vận động lặp lại quá nhiều lần, hay xảy ra ở những người viết nhiều, đánh máy, chơi piano và những bà mẹ chăm sóc trẻ sơ sinh.

• Gân dạng ngón cái dài và gân duỗi ngón cái ngắn bị siết chặt bởi bao gân trong ròng rọc ngay trên mỏm trâm quay.

• Bệnh nhân đau gần mỏm trâm quay, kèm sưng đỏ, sờ cộm, đôi khi chẩn đoán nhầm là viêm mỏm trâm quay. Dạng và duỗi chủ động ngón cái khó khăn và đau.

b. Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán

• Gân: dày, thường hình tròn hơn là oval, tăng tưới máu.

• Bao gân dày, phản âm kém, tăng tưới máu, dịch bao gân.

• Dày mạc giữ gân duỗi.

• Có thể thấy phù nề mô mỡ quanh gân.

• Có thể dùng siêu âm hướng dẫn để chích chất cản quang vào bao gân để chụp gân cản quang, hướng dẫn chích steroid vào bao hoạt dịch viêm.

3. Intersection syndrome

a. Bệnh học:

• Intersection syndrome là kết quả của sự ma sát quá mức, xảy ra ở mặt lưng cẳng tay đoạn gần cổ tay, nơi đầu xa bụng cơ dạng ngón cái dài (Abductor Pollicis Longus) và cơ duỗi ngón cái ngắn (Extensor Pollicis Brevis) băng qua gân duỗi cổ tay quay dài (ECRL) và gân duỗi cổ tay quay ngắn (ECRB).

• Biểu hiện sưng đau thứ phát do co duỗi lặp lại như chèo thuyền, cử tạ.

b. Siêu âm:

• Phù nề quanh gân và tụ dịch bao gân chỗ giao nhau giữa đầu xa bụng cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn với ECRL và ECRB.

• Có thể có dày bao gân không đều với những nốt nhỏ tăng âm trong dịch, liên quan tới sự tăng sinh màng hoạt dịch.

• Một số ít trường hợp có sự dày các cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn và các cơ trong ngăn 1, trong khi một số khác có phù nề dưới da đáng kể.

• Cần lưu ý: tránh nhầm lẫn giữa phần cơ với dịch quanh gân của cơ dạng ngón cái dài và cơ duỗi ngón cái ngắn.

CÁC BỆNH LÝ KHÁC

1. Viêm bao hoạt dịch khớp cổ tay.

2. Viêm gân và bao gân vùng cổ tay.

3. U và Nang vùng cổ tay.

4. Chấn thương vùng cổ tay.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Đặc điểm siêu âm

• Siêu âm giúp phát hiện tổn thương sớm hơn X-quang, nhờ vậy bệnh nhân được điều trị sớm và giảm biến chứng.

• Siêu âm Doppler có thể giúp đánh giá sự tiến triển của bệnh. Tăng lưu lượng máu trong viêm màng hoạt dịch tiến triển, cấp tính.

2. Biểu hiện bệnh lý

a. Trong khớp:

• Viêm bao hoạt dịch (synovitis)

• Ăn mòn xương (bone erosion)

b. Ngoài khớp:

• Nốt thấp (Rheumatoid nodules)

• Viêm bao gân (Tenosynovitis)

3. Phương pháp đánh giá theo Backhaus và cộng sự

a. Kỹ thuật siêu âm:

• Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng

• Tại mỗi khớp cổ tay, các lát cắt chuẩn được thực hiện ở mặt mu tay và gan tay

• Đánh giá tại 3 vị trí:

  • Khớp quay-trụ xa
  • Khớp quay-cổ tay
  • Khớp cổ tay-bàn tay

b. Tiêu chuẩn đánh giá:

• Ăn mòn xương: Là hình khuyết mất liên tục trên bề mặt xương, thấy trên 2 lát cắt vuông góc nhau

• Viêm màng hoạt dịch: Được định nghĩa khi:

  • Bề dày trên 3mm, HOẶC
  • Chênh lệch 2 bên trên 1mm, HOẶC
  • Có dịch ổ khớp

• Tràn dịch khớp: Là hình ảnh giảm âm hay trống âm trong ổ khớp, có thể di chuyển khi đè ép đầu dò và không có tín hiệu Doppler

c. Phân độ tăng sinh mạch (theo thang điểm bán định lượng):

• Độ 0: Không có tín hiệu mạch

• Độ 1: Xung huyết nhẹ (1-2 chấm mạch đơn độc)

• Độ 2: Xung huyết vừa (các chấm mạch nhỏ hơn 1/2 khu vực màng hoạt dịch)

• Độ 3: Xung huyết nặng (các chấm mạch trên 1/2 khu vực màng hoạt dịch)

4. Lưu ý kỹ thuật

• Không ép đầu dò quá mạnh

• Cố định đầu dò tối thiểu 2 giây để tránh nhiễu

• Đánh giá tổn thương bắt đầu bằng B-mode trước khi chuyển sang Doppler năng lượng