Tăng sản thể nốt khu trú
I. Đại cương
– Tăng sản thể nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia – FNH) là u lành tính thường gặp thứ 2 sau u máu, chiếm 4% trong tổng số các khối u gan nguyên phát ở trẻ em và người lớn.
– Là tổn thương hamartoma với kiểu phát triển rối loạn tổ chức hoá của tế bào gan và đường mật, có thể hình thành khối choán chỗ không có vỏ bao với cấu trúc mạch máu và đường mật bất thường.
– Phổ biến ở phụ nữ trẻ đến trung niên (hiếm gặp ở nam giới), thường gặp ở độ tuổi 30-40 tuổi.
– Tỉ lệ nam:nữ = 1:8
– Thường đơn độc (80%), khoảng 20% nhiều khối và đồng thời xẩy ra với các tổn thương khác như u máu gan, giãn mạch di truyền, dị dạng thông động tĩnh mạch…
– Lâm sàng: thường được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh học xuất hiện triệu chứng do hiệu ứng khối, với khoảng 20% bệnh nhân gặp đau ở vùng hạ sườn phải. Khác với u tuyến gan các biến chứng như vỡ tự phát hoặc xuất huyết rất hiếm gặp
* Phân loại:
– Điển hình (80%)
+ Kích thước thường khá lớn, ranh giới rõ nhưng không được bao bọc hoàn toàn.
+ Sẹo xơ trung tâm các vách xơ toả ra từ sẹo trung tâm chứa các kênh mạch, rất nhiều ống mật và các tế bào viêm, tuy nhiên chỉ có dưới 50% các trường hợp biểu hiện đặc điểm này.
+ Thường có một động mạch trung tâm lớn, với dòng chảy máu ly tâm dạng bánh xe.
+ Không có sự hiện diện của tĩnh mạch cửa.
– Không điển hình (20%):
+ Thường không có sẹo xơ trung tâm và động mạch trung tâm hoặc có cấu trúc nốt bất thường và sự tăng sinh bất thường của các tế bào cholangiolar.
+ Có lớp vỏ giả.
+ Có thể chứa mỡ.
II. Hình ảnh siêu âm
– Mức độ hồi âm thay đổi:
+40% giảm hồi âm
+40% đồng hồi âm
+ 20% tăng hồi âm
– Ranh giới rõ, không có vỏ bao
– Có thể có bờ không đều hoặc viền giảm âm
– 20% có thể thấy sẹo xơ ở trung tâm, sẹo xơ có thể rất nhỏ và ít khi ở ngoại vi. Sẹo xơ trung tâm với độ hồi âm giảm hơn so với nền u.
– Đôi khi phát hiện do làm biến dạng bờ gan hoặc đè đẩy cấu trúc mạch xung quanh.
– Doppler: điển hình thấy động mạch nuôi lớn ở trung tâm, với nhiều nhánh toả ra ngoại vi giống như nan hoa bánh xe. Doppler phổ có thể thấy dòng chảy của động mạch.
III. Hình ảnh cắt lớp vi tính
1. Đặc điểm hình ảnh
– Hiếm gặp thành phần mỡ, vôi hoá, chảy máu.
– Thì trước tiêm cản quang tổn thương đồng hoặc hơi giảm tỉ trọng so với nhu mô gan lành. Có thể tăng tỉ trọng trên nền gan nhiễm mỡ.
– Thường chia thuỳ, ranh giới rõ, thường không có vỏ bao.
– Sẹo xơ trung tâm giảm tỉ tọng có thể thấy ở 60% các trường hợp tổn thương >3cm.
– Sau tiêm thuốc cản quang: khối biểu hiện tính chất giàu mạch máu, ngấm thuốc mạnh đồng nhất và tối đa ở thì động mạch sau 30s (ngoại trừ sẹo xơ trung tâm vẫn giảm tỉ trọng). Có thể thấy các động mạch trung tâm lớn.
– Thì tĩnh mạch cửa: trở nên đồng hoặc tăng nhẹ tỉ tọng so với nhu mô gan xung quanh -> có thế khó nhận biết. Sẹo xơ trung tâm vẫn giảm tỉ trọng.
– Nếu chụp khu trú vào khối bằng tiêm tĩnh mạch nhanh đôi khi có thể thấy được mạch máu nuôi ở trung tâm ở thì rất sớm, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào gan.
– Thì muộn: sẹo xơ hình sao trung tâm ngấm thuốc tăng tỉ trọng (2-5 phút): tổn thương lớn (60-70%), tổn thương nhỏ (30-35%).
2. Chẩn đoán phân biệt
* U tuyến tế bào gan
– Khối u ngấm thuốc cản quang mạnh và đồng nhất ở thì động mạch muộn, có thể ngấm kiểu hướng tâm từ ngoài vào trong.
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: đồng tỉ trọng hoặc tăng cường ngấm thuốc so với nhu mô gan lành.
* HCC
– Có thể 1 khối (50%), nhiều khối (20%) hoặc lan toả (30%).
– Trước tiêm: khối thường giảm tỉ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất với những vùng dịch do hoại tử và thoái hoá mỡ hoặc vôi hoá. Rất hiếm khi đồng tỉ tọng với nhu mô gan.
– Sau tiêm:
+ Khối u có tính chất HCC điển hình là các khối ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch.
+ Không điển hình: khối ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch nhưng không rõ tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch, có thể đồng tỉ trọng hay tăng tỉ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ trong khối.
* Ung thư tế bào xơ dẹt
– Khối giới hạn rõ, giảm tỉ trọng và bắt thuốc cản quang rất thay đổi sau tiêm
– Thường kích thước lớn >12cm.
– Hay gặp vôi hoá trung tâm
– Các dải giảm tỉ trọng do xơ hoá (có thể gặp trong FNH)
– Tiến triển chậm, thời gian sống trung bình có thể 2 năm sau khi có triệu chứng.
* Di căn giàu mạch
– Trước tiêm thuốc cản quang: khối, nốt giảm tỉ trọng, giới hạn rõ tỉ trọng 20-40HU. Trung tâm có thể có tỉ trọng không đồng nhất do hoại tử, dịch hoá, chảy máu hoặc vôi hoá.
– Sai tiêm thuốc cản quang: điển hình là hình trung tâm giảm tỉ trọng được bao quanh bởi vòng tăng tỉ trọng ở thì động mạch và kéo dài tới thì tĩnh mạch. Hiếm hơn khối di căn có thể bắt thuốc đồng nhất hoặc thậm chí không bắt thuốc.
– Hiếm hơn khối di căn giàu mạch máu có thể bắt thuốc cản quang giống u máu.
* U máu gan
– Thì động mạch: ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi, thường không liên tục
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: ngấm thuốc từ ngoại vi lấp đầy dần vào trung tâm. Đồng hoặc tăng tỉ trọng so với nhu mô gan xung quanh.
– Không ngấm lấp đầy trung tâm trong trường hợp: xơ hoá, vôi hoá, hoại tử chảy máu, huyết khối.
– Khối u máu nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch và giữ thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
– CLVT hạn chế với trường hợp u máu quá nhỏ hoặc nhiều khối, u máu thể xơ hoá. Khoảng 5% di căn gan có hình ảnh giống u máu.
IV. Hình ảnh MRI
1. Đặc điểm hình ảnh
– Khối thường không có vỏ bao.
– T1W: đồng hoặc hơi giảm tín hiệu với nhu mô gan lành, sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu. Trường hợp hiếm gặp có thành phần mỡ -> thay đổi tín hiệu trên out of phase (giảm tín hiệu).
– T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu. Sẹo xơ trung tâm tăng tín hiệu.
– T1W Gado:
+ Thì động mạch: tổn thương ngấm thuốc rất mạnh và tương đối đồng nhất. Sẹo trung tâm ngấm thuốc chậm và giảm tín hiệu trong thì động mạch.
+ Thì tĩnh mạch cửa: tổn thương đồng tín hiệu đến tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh. Sẹo xơ trung tâm mặc dù có ngấm thuốc nhưng vẫn giảm tín hiệu.
+ Thì muộn: tổn thương đồng tín hiệu với mô gan lành còn sẹo xơ có thể tăng tín hiệu (sẹo xơ có thể thấy ở 2/3 tổn thương lớn >3cm và 1/3 tổn thương nhỏ).
– Tổn thương chứa mỡ: hiếm gặp. Thay đổi tín hiệu trên out of phase (giảm tín hiệu).
2. Chẩn đoán phân biệt
* HCC
– Giảm tín hiệu trên T1W
– Tăng tín hiệu trên T2W
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Có thể thay đổi tín hiệu trên các chuỗi xung T1W in-phase và out-phase (giảm tín hiệu) nếu chứa mỡ.
– Sau tiêm ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
* Ung thư đường mật
– Biểu hiện khối đặc tín hiệu tổ chức.
– Giảm tín hiệu trên T1W
– Tăng tín hiệu trên T2W
– DWI: tăng tín hiệu ngoại vi dạng bia bắn.
– Sau tiêm: ngấm thuốc ít và không đồng nhất ở ngoại vi, ngấm dần vào trung tâm ở thì muộn.
* U tuyến tế bào gan
– Khối u có bờ và ranh giới rõ nét
– 1/3 các trường hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bảo giả quanh khối u.
– T1W: thay đổi, có thể giảm, đồng hoặc tăng tín hiệu do chứa mỡ (50-70%)
– T2W: có xu hướng tăng tín hiệu hơn so với nhu mô gan (75%), có thể có vùng không đồng nhất do mỡ hay chảy máu.
– In/out-phase: điển hình cho thấy hình ảnh xoá mỡ trên out-phase -> giảm tín hiệu
– Sau tiêm: ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, đồng hay giảm tín hiệu thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
* U máu thể hang
– Các u máu khổng lồ, kích thước 5-10cm.
– Giảm tín hiệu trên T1W
– Tăng tín hiệu trên T2W
– Hạn chế khuếch tán trên DWI
– T1W Gado: sau tiêm các u thể hang có biểu hiện ngấm thuốc mạnh dạng nốt hay ngắt đoạn ở ngoại vi trong thì động mạch. Các nốt ngấm thuốc ngoại vi này rộng thêm theo thời gian và cường độ tín hiệu bằng hoặc mạnh hơn như trong những hồ máu tại thì tĩnh mạch cửa. Sau tiêm có thể không lấp đầy hoàn toàn thuốc tương phản và có thể tạo ra các vùng nang giới hạn rõ ở trung tâm như dịch đơn thuần.
* Di căn gan
– Giảm tín hiệu trên T1W
– Tăng tín hiệu trên T2W
– Có thể có tín hiệu chảy máu trong khối u (tăng tín hiệu trên T1W)
– Hạn chế khuếch tán trên DWI
– Sau tiêm: các khối u giàu mạch máu (tuỵ, thận, nội tiết) dễ phát hiện ở thì động mạch. Các khối u ít mạch dễ phát hiện ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Ở thì muộn khoảng 1/3 u giảm tín hiệu ở ngoại vi so với trung tâm, hình ảnh được xem là gợi ý ác tính.
– Khối <1.5cm: thường ngấm thuốc đồng nhất
– Khối >1.5cm: thường ngấm thuốc ngoại vi, thải thuốc thì muộn.
* Ung thư tế bào xơ dẹt
– T1W: thường đồng hoặc giảm tín hiệu
– T2W: giảm hoặc tăng nhẹ tín hiệu
– Sẹo trung tâm thường giảm tín hiệu trên xung T1W và T2W. Đặc điểm này có thể giúp phân biệt với FNH vì sẹo trung tâm ở FNH chủ yếu tăng tín hiệu trên T2W. Tuy nhiên, nếu sẹo có tăng lượng máu hoặc hoại tử, nó có thể tăng tín hiệu trên T2W.
– Sự hiện diện của mỡ trong tổn thương rất hiếm gặp.
– Vôi hoá có thể khó xác định trên MRI.
– Sau tiêm cho thấy sự ngấm thuốc không đồng nhất rõ rệt ở thì động mạch và trở nên đồng hoặc giảm tín hiệu trên thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
– Sẹo trung tâm ngấm thuốc chậm thì muộn.
