I. Đại cương

– Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng với vị trí tương đối cố định, vì vậy mà nó dễ bị tổn thương – đứng thứ 2 trong chấn thương bụng nhưng lại gây tử vong cao nhất. Trong chấn thương bụng kín, gan bị tổn thương khoảng 5-10%.

– Vị trí tổn thương:

• Thùy phải gan: 75% các trường hợp.

• Thùy trái gan: 25% các trường hợp.

– Nguyên nhân:

• Chấn thương bụng kín: tai nạn giao thông, ngã, tai nạn sinh hoạt.

• Vết thương xuyên thấu: đạn bắn, vật sắc nhọn.

• Thủ thuật y khoa: sinh thiết gan qua da, tổn thương khí phẫu thuật.

– Tổn thương phối hợp:

• Tổn thương lách: xuất hiện ở khoảng 45% các trường hợp.

• Tổn thương ruột: gặp trong 5% các trường hợp.

• Gãy xương sườn

• Khí trong đường mật

• Rò động-tĩnh mạch đường mật

• Vỡ thùy trái gan: thường liên quan đến tổn thương ruột hoặc tụy.

– Trong quá khứ, hầu hết những vết thương này được điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, khoảng 86% vết thương của gan ngưng chảy máu trước thời gian thực hiện thăm dò bằng phẫu thuật và 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín là không dùng vào việc điều trị.

– Kỹ thuật hình ảnh, đặc biệt là CT scan, đã có một tác động lớn đến điều trị cho bệnh nhân tổn thương gan và sử dụng những kỹ thuật này dẫn đến giảm đáng kể số bệnh nhân cần phẫu thuật và trải qua những ca mổ không mang tính điều trị.

II. Chẩn đoán X-quang

– Không đặc hiệu, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp và tổn thương phối hợp:

• Bóng mờ gan to ra.

• Vòm hoành phải đẩy cao.

• Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải.

• Gãy xương sườn cuối bên phải.

• Tràn dịch ổ bụng nếu số lượng nhiều biểu hiện mờ vùng thấp, mờ rãnh thành đại tràng.

III. Chẩn đoán siêu âm

• Đụng dập nhu mô

– Vùng nhu mô gan tăng hồi âm tương đối so với nhu mô xung quanh, sự tăng hồi âm này do fibrine và máu thoát ra ngoài lòng mạch và dập mô ở mức vi thể.

– Đôi khi nhận biết được đường rách nhu mô tạo nên hình ảnh chân chim.

• Đường vỡ gan

– Tổn thương dạng đường hoặc hình chêm trong vùng nhu mô gan bị đụng dập, bờ không đều, âm vang không đều do cục máu đông kèm máu không đông.
– Đường vỡ kéo dài gây mất liên tục bao gan, có thể kèm tụ máu lân cận.

• Máu tụ nhu mô

– Khối máu tụ thường có ranh giới rõ. Cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian tùy theo giai đoạn chảy máu.
– Lúc mới hình thành: rỗng âm, với sự hiện diện hồi âm lợn cợn bên trong hoặc có thể đồng âm với nhu mô gan xung quanh.
– Vài giờ sau: với sự hình thành cục máu đông và tổ chức hóa tạo hình ảnh một cấu trúc tăng hồi âm rõ.
– Sau đó thì bắt đầu quá trình hóa lỏng từng phần để lại khối huyết thanh ⇒ khối dịch.
– Sau vài ngày hoặc vài tuần, do sự hấp thụ dịch mà kích thước khối huyết thanh giảm dần hoặc biến mất hoàn toàn, hoặc để lại di chứng là cấu trúc dạng nang hoặc vết sẹo xơ hóa tăng hồi âm mạnh, đôi khi là nốt vôi hóa.

• Máu tụ dưới bao

– Bao gan không bị rách mà chảy máu ở vùng dưới bao làm tách bao gan khỏi nhu mô gan.
– Khối máu tụ hình liềm nếu máu tụ ít, nếu khối máu tụ lớn sẽ đẩy nhu mô gan lõm vào phía trong, đầy lồi ra phía ngoài tạo nên hình thấu kính 2 mặt lồi.
– Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi theo thời gian:

• Trống âm ngay sau chấn thương

• Tăng âm sau 24 giờ

• Giảm âm sau 4-5 ngày

• Hình thành vách ngăn sau 1-4 tuần
  – Hiện tượng tái chảy máu ở khối máu tụ có thể gặp, làm cho bên trong khối máu tụ tồn tại nhiều thành phần với mức độ hồi âm khác nhau.

• Dấu hiệu gián tiếp

– Tràn máu ổ bụng, tùy số lượng nhiều hay ít mà đọng ở các khoang khác nhau:

• Quanh gan

• Khoang gan-thận (Morison)

• Quanh lách

• Khoang lách-thận

• Rãnh thành đại tràng

• Túi cùng Douglas
  – Dịch máu không đồng nhất, có cấu tăng âm.
  – Dịch khoang màng phổi phải.

IV. Chẩn đoán CLVT

• Thâm nhiễm quanh TMC

– Thâm nhiễm quanh tĩnh mạch cửa (periportal infiltration) thường gặp trong chấn thương gan, có thể do thoát mạch, dịch kẽ hoặc mạch bạch huyết quanh cửa bị giãn.
– Tổn thương biểu hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng dạng đường quanh tĩnh mạch cửa.
– Khu trú hoặc lan tỏa.

• Tụ máu dưới bao

• Tổn thương dạng hình liềm nếu tụ máu ít hoặc hình thấu kính lồi hai mặt, bờ ngoài đều và kích thước thay đổi. Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.

• Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi:

  • Tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (35-45HU nếu máu chưa đông, 60-90HU nếu hình thành cục máu đông)

  • Sau đó giảm dần tỷ trọng

• Khối máu tụ thường không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, có thể thấy ổ chảy máu hoạt động trong khối máu tụ.

• Phân biệt tụ máu quanh gan

• Khối máu tụ quanh gan không đè ép nhu mô gan lân cận.

• Đụng dập nhu mô

• Vùng nhu mô đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang kém và không đều.

• Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi, có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng.

• Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ và vùng này sẽ tăng tỷ trọng ngay sau khi bị chấn thương, thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với quá trình hình thành và tan cục máu đông.

• Tụ máu nhu mô

• Khối máu tụ khu trú trong nhu mô, ranh giới rõ:

  • Tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (35-45HU nếu máu chưa đông, 60-90HU nếu hình thành cục máu đông)

  • Sau tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng

• Thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm ⇒ biểu hiện của tổn thương mạch đang chảy máu (Active Bleeding)

• Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian

• Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau

• Đường vỡ gan

• Là những tổn thương xé rách nhu mô:

  • Dạng dải giảm tỷ trọng

  • Bờ đều hoặc không đều

  • Không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang

• Có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhiều đường phức tạp dạng chân chim, hình sao

• Vỡ nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô

• Trong đường vỡ nhu mô có thể kèm:

  • Khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên

  • Ổ thoát thuốc cản quang sau tiêm do tổn thương mạch máu (ổ chảy máu hoạt động)

• Đường vỡ rách bao gan gây:

  • Tụ máu quanh gan

  • Tràn máu ổ bụng với tỷ trọng dịch từ 60-80HU

• Đặc điểm đường vỡ gan đặc biệt

• Nếu vỡ phân thùy I hoặc đường vỡ lan đến phần sau của hạ phân thùy VII (vùng gan không có phúc mạc phủ), thường kèm tụ máu sau phúc mạc:

  • Quanh tĩnh mạch chủ dưới

  • Quanh tuyến thượng thận phải

• Đường vỡ gan sâu lan đến rốn gan thường kèm:

  • Tổn thương đường mật

  • Ổ tụ dịch mật

  • Mật thoát vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật

• Phân biệt đường vỡ gan

• Dây chằng tĩnh mạch

• Dây chằng liềm

• Ấn lõm cơ hoành vào bao gan

• Tổn thương mạch máu

• Chảy máu hoạt động (Active bleeding):

• Hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch (85-350 HU)

• Ổ chảy máu có thể: Khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ
• Thường tăng kích thước và tỷ trọng tăng dần ở thì muộn

• Giả phình mạch (Pseudoaneurysm)

• Đặc điểm hình ảnh:

  • Hình tròn hoặc bầu dục (khác với chảy máu hoạt động thường có hình tia)

  • Hình dạng và kích thước ổn định ở thì động mạch và thì muộn

  • Ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc thì muộn (trong khi chảy máu hoạt động có kích thước và tỷ trọng tăng dần)

• Nguy cơ: Vỡ dẫn đến chảy máu hoạt động

• Thông động-tĩnh mạch (AV Fistula): Tĩnh mạch cửa ngấm thuốc sớm thì động mạch