Đo đạc các thông số trên siêu âm tim 2D

A. Mặt cắt trục dài cạnh ức

Mặt cắt trục dài cạnh ức được sử dụng để đo các đường kính của thất trái

I. Thất trái

Đường kính và bề dày thành thất trái được đo tại thời điểm cuối tâm trương, được xác định là khung hình ngay trước thời điểm đóng van hai lá. Nếu không quan sát rõ hoạt động của van hai lá, thời điểm cuối tâm trương được xác định bằng đỉnh sóng R trên điện tâm đồ. Cần ghi hình thất trái trải dài theo trục dọc của nó để đo được các đường kính tối đa. Đặt thước đo điện tử (electronic caliper) tại ranh giới của vùng cơ tim kết bè và không kết bè của vách liên thất và đo vuông góc với trục dọc của thất trái tới ranh giới của vùng cơ tim kết bè và không kết bè của thành sau thất trái (bảng 1). Vị trí đo ngay dưới đầu mút của van hai lá. Bề dày vách liên thất và thành sau thát trái phải đo cùng mức và cùng thời điểm cuối tâm trương. Chỉ đo bề dày vùng cơ tim kết bè của vách liên thất và tránh đo vào phần cơ bè của thất phải hay, dải cơ điều hòa hoặc bộ máy van ba lá. Để đo bề dày vách liên thất, đặt thước đo từ ranh giới của buồng thất phải với phần cơ tim kết bè của vách liên thất và đo đến ranh giới giữa vùng cơ tim kết bè của vách liên thất với buồng thất trái. Để đo bề dày của thành sau thất trái, đặt thước đo từ ranh giới của buồng thất trái với phần cơ tim kết bè của thành sau thất trái và đo đến ranh giới giữa vùng cơ tim kết bè của thành sau thất trái với màng ngoài tim. Cần lưu ý tránh đo vào bộ máy van hai lá (bảng 2a và 2b). Cần xem từng khung hình trong hình động đã lưu để phân biệt rõ thành sau thất trái với các lá van và dây chằng của van hai lá. Các đường kính thất trái cuối tâm thu nên đo lúc buồng thất trái co nhỏ nhất, thường đo trên khung hình ngay trước khi mở van hai lá, đo ngay dưới đầu mút van hai lá (bảng 3). Một trường hợp ngoại lệ là hiện 53 tượng vách liên thất phì đại vùng đáy (vách liên thất hình Sigma hay vách liên thất phồng), khi này vị trí đo các kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái cần dịch về phía mỏn tim, ngay dưới chỗ vách liên thất bị phì đại. Cần lưu ý đo vuông góc với trục dọc của thất trái (bảng 4).

1. Mặt cắt trục dài cạnh ức

2a. Ghi hình hai bình diện

2b. Ghi hình hai bình diện từ trục chính giữa thất trái

3. Cửa sổ siêu âm cạnh ức

4a. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, vách liên thất hình Sigma

4b. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, vách liên thất hình Sigma

II. Đoạn gần của đường ra thất phải

Đoạn gần của đường ra thất trái được đo trên mặt cắt trục dài cạnh ức tại thời điểm cuối tâm trương, đo từ ranh giới giữa vùng cơ tim kết bè của thành trước thất phải với buồng thất phải đến chỗ nối vách liên thất – động mạch chủ (bảng 5).

5. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức

III. Đường kính trước – sau của nhĩ trái

Đường kính trước – sau của nhĩ trái nên đo trên siêu âm 2D những cũng có thể đo trên siêu âm M-mode, cần đo tại thời điểm cuối tâm thu và đo từ giữa 2 thành của nhĩ trái. Khi đo trên siêu âm 2D, cần đặt thước đo ngang mức xoang Valsalva của động mạch chủ và đo từ thành trước đến thành sau nhĩ trái, vuông góc với trục dọc giả định của nhĩ trái (bảng 6). Khi đo trên siêu âm M-mode, cần đặt cursor vuông góc với gốc động mạch chủ và nhĩ trái tại vị trí xoang Valsalva và đo từ bờ mép của thành sau động mạch chủ đến bờ mép của thành sau nhĩ trái.

6. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức

IV. Đường ra thất trái và vòng van động mạch chủ

Đường kính đường ra thất trái và vòng van động mạch chủ được đo trên hình ảnh phóng đại của các cấu trúc này ở mặt cắt trục dài cạnh ức. Cần tối ưu chất lượng hình ảnh để thấy được trục dọc của đường ra thất trái và chỗ bám của các lá van động mạch chủ (vòng van). Đường kính vòng van động mạch chủ được đo từ chỗ bám của lá vành phải đến chỗ bám của lá không vành khi van động mạch chủ mở tối đa, gần thời điểm giữa tâm thu (bảng 7).

7. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, phóng đại hình ảnh vòng van động mạch chủ

Đường kính đường ra thất trái được đo cách mặt phẳng vòng van động mạch chủ 3-10 mm theo cách tương tự tại thời điểm giữa tâm thu. Vị trí đo đường kính của đường ra thất trái cũng là vị trí đặt cửa sổ doppler để ghi phổ doppler xung của đường ra thất trái (bảng 8).

8. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, phóng đại hình ảnh vòng van ĐMC

V. Động mạch chủ lên

Trên mặt cắt trục dài cạnh ức có thể đo được một số đường kính của động mạch chủ, cần đo vuông góc với trục dọc của động mạch chủ tại nơi đường kính lớn nhất tại thời điểm cuối tâm trương. Đo đường kính xoang Valsalva tại nơi đường kính lớn nhất. Đường kính chỗ nối xoang ống được đo tại nơi tiếp nối giữa phần xa của xoang Valsalva với gốc phần ống của động mạch chủ (bảng 9).
Để ghi hình động mạch chủ rõ hơn, có thể đưa đầu dò lên cao và gần về phía xương ức khi bệnh nhân nín thở sau khi thở ra hết (bảng 10).

9. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, phóng đại hình ảnh van ĐMC và ĐMC lên

10. Cửa sổ siêu âm cạnh ức, mặt cắt trục dài cạnh ức, ĐMC lên

B. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức

I. Đường ra thất phải

Đường kính đoạn gần và đoạn xa của đường ra thất phải được đo trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang mức van động mạch chủ tại thời điểm cuối tâm trương. Đặt thước đo từ ranh giới giữa vùng cơ tim kết bè của thành trước thất phải và buồng thất phải đến ranh giới máu – mô của gốc động mạch chủ. Đường kính của đoạn xa đường ra thất trái được đo giữa 2 bờ mép trong của đường ra thất phải ngay dưới van động mạch phổi (bảng 11).

11. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang mức van ĐMC

II. Động mạch phổi

Đường kính thân động mạch phổi được đo giữa van động mạch phổi và chỗ động mạch phổi chia đôi, đo đường kính giữa 2 bờ mép trong của động mạch phổi ở thời điểm cuối tâm trương (bảng 12).

12. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang mức các đại động mạch

C. Các mặt cắt từ mỏm tim

I. Thể tích thất trái.

Không khuyến cáo đo và trả lời kết quả thể tích và phân suất tống máu thất trái bằng cách đo tuyến tính.

a. Phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện Phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện được khuyến cáo để đo thể tích thất trái trên siêu âm 2D. Cần lấy các mặt cắt từ mỏm, thu hẹp kích thước sector để khu trú vào hình ảnh thất trái, van hai lá và một phần nhỏ nhĩ trái để ghi hình thất trái ở tốc độ khung hình cao. Cần lấy hình ảnh thất trái vào chính giữa sector với trục dọc thất trái dài tối đa. Thể tích thất trái được đo bằng cách vẽ viền buồng thất trái dọc theo ranh giới giữa vùng cơ tim kết bè và vùng cơ tim không kết bè của thành thất trái. Cần đo trên 2 mặt cắt 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm tại 2 thời điểm cuối tâm trương và cuối tâm thu, được xác định bằng các khung hình lúc diện tích buồng thất trái lớn nhất và nhỏ nhất. Không được vẽ viền vào cơ nhú và phần cơ bè thất trái. Vẽ viền thất trái được kết thúc bằng vẽ một đường ngang qua vòng van hai lá, từ trung điểm của nó vẽ một trục dọc đến điểm xa nhất của mỏm tim để tính chiều cao của các khối hình đĩa. Chênh lệch chiều dài của thất trái trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm nên < 10%. Một số máy siêu âm có chức năng vẽ viền nội mạc thất trái bán tự động để tính các thể tích và phân suất tổng máu thất trái. Hệ thống máy sẽ trình bày kết quả đánh dấu nội mạc theo chu chuyển tim để bác sỹ siêu âm đánh giá chất lượng đánh dấu và chỉnh lại những chỗ đánh dấu chưa đúng bằng tay. Cần lưu lại những kết quả đánh dấu nội mạc này để bác sỹ phiên giải kết quả siêu âm đánh giá chất lượng đánh dấu nội mạc. Tương tự như vậy cần lưu lại hình động dữ liệu thô để đo thể tích thất trái bằng tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện trong siêu âm tim thường quy. Khi khó đánh giá chính xác nội mạc thất trái, siêu âm tim cản âm thất trái với bọt cản âm chuyên dụng rất được khuyến cáo để đảm bảo kết quả đo đạc chính xác (bảng 13).

b. Đo thể tích thất trái bằng siêu âm tim 3D
Nếu có thể, nên đo thể tích và chức năng thất phải bằng siêu âm tim 3D thay vì phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện. Tất cả các kỹ thuật tối ưu hóa hình ảnh của thất trái đã trình bày ở phần trước đều có thể áp dụng trên siêu âm tim 3D. Điểm quan trọng cần lưu ý là vị trí của thất trái trong khung hình để lấy được toàn bộ thất trái vào khối thể tích hình 3D với tốc độ khung hình cao nhất có thể. Một số hệ thống máy siêu âm có chức năng tính và trình bày kết quả thể tích thất trái bán tự động. Nếu chất lượng hình ảnh tốt, kỹ thuật này mang lại kết quả đo có độ tin cậy cao. Tương tự như siêu âm tim 2D, cần lưu lại toàn bộ quá trình ghi hình, đánh dấu nội mạc trên siêu âm 3D để bác sỹ đọc kết quả đánh giá chất lượng hình ảnh. Mỗi đơn vị siêu âm tim cần chuẩn hóa quy trình ghi và báo cáo kết quả siêu âm tim 3D.

13. Mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm, tính thể tích thất trái bằng phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện

14. Cửa sổ siêu âm từ mỏm, đo thể tích trên siêu âm 3D

II. Thể tích nhĩ trái

Như đã trình bày trong phần trước, cần ghi và tối ưu hóa hình ảnh 2D của nhĩ trái riêng để phục vụ cho bước đo thể tích nhĩ trái. Trước tiên, cần xác định thể tích nhĩ trái tối đa tại thời điểm cuối tâm thu. Tiếp theo, cần đánh dấu viền nội mạc của nhĩ trái trên 2 mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm. Đánh dấu nội mạc nhĩ trái kết thúc bằng một đường ngang từ bên này qua bên kia của vòng van hai lá. Khi đánh dấu nội mạc nhĩ trái không được lấy cả tiểu nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi. Chiều cao của nhĩ trái nên được đo trên cả 2 mặt cắt 4 buồng từ mỏm và 2 buồng từ mỏm, đo từ trung điểm của vòng van hai lá đến điểm xa nhất của trần nhĩ trái thường ở gần trung điểm. Chênh lệch chiều cao của nhĩ trái trên 2 mặt cắt không quá 5 mm, nếu vượt quá cần đánh giá lại hình ảnh nhĩ trái trên các mặt cắt từ mỏm. Đa số hệ thống máy siêu âm có có chức năng tính thể tích nhĩ trái tự động bằng bằng phương pháp (1) tính thể tích từ diện tích – chiều cao nhĩ trái hoặc (2) tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện. Khi sửa dụng phương pháp (1) nên lấy chiều cao nhỏ hơn đo được trên 1 trong 2 mặt cắt để tính thể tích nhĩ trái. Khi sử dụng phương pháp (2), nên lấy chiều cao lớn hơn đo được trên 1 trong 2 mặt cắt để tính thể tích nhĩ trái. Phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 2 bình diện được lựa chọn nhiều hơn do ít phải dùng các phép gán hình học (bảng 15 và 16). Do có nhiều kỹ thuật tính thể tích nhĩ trái khác nhau, mỗi đơn vị siêu âm cần duy trì 1 phương pháp thống nhất trong quy trình siêu âm.

15. Mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo thể tích các tâm nhĩ

16. Mặt cắt hai buồng từ mỏm đo thể tích nhĩ trái

III. Các đường kính của thất phải

Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm khu trú vào thất phải, đường kính trục dọc thất phải cuối tâm trương được đo bằng cách nối trung điểm của vòng van ba lá đến ranh giới của vùng cơ tim kết bè tại mỏm thất phải. Các đường kính thất phải cần đo gồm: đường kính ngang tối đa cuối tâm trương của đáy thất 56 phải, đường kính cuối tâm trương giữa buồng thất phải đo giữa đường kính tối đa tại đáy thất phải và mỏm thất phải ngang mức với cơ nhú (bảng 17).

17. Mặt cắt 4 buồng từ mỏm khu trú vào thất phải

IV. Diện tích thất phải

Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm khu trú vào thất phải, diện tích thất phải được đo bằng cách đánh dấu tại đường ranh giới máu mô của thành cơ tim kết bè thất phải từ vòng van ba lá đến mỏm tim rồi quay lại phía bên kia của vòng van ba lá. Cần đo diện tích thất phải tại thời điểm cuối tâm trương và cuối tâm thu để tính phân suất thay đổi diện tích thất phải. Khi đo diện tích thất phải, cần lấy cả cơ nhú, các bè cơ và dải cơ điều hòa khi vẽ viền. Để đo đạc chính xác, cần lấy được toàn bộ thất phải trên mặt cắt (bảng 18).

18. Mặt cắt 4 buồng từ mỏm khu trú vào thất phải

V. Thể tích nhĩ phải

Trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm cần lấy hình ảnh khu trú vào nhĩ phải chất lượng tốt. Để đo thể tích nhĩ phải, cần vẽ viền đường ranh giới máu – mô của nhĩ phải tại thời điểm cuối tâm thu và không được vẽ vào tiểu nhĩ phải, tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới từ bên này qua bên kia vòng van ba lá. Trục dọc nhĩ phải được vẽ từ trung điểm của vòng van ba lá đến trung điểm của trần nhĩ phải. Phương pháp tính tổng thể tích các khối hình đĩa trên 1 bình diện thường được dùng để đo thể tích nhĩ phải (bảng 15).

D. Các mặt cắt dưới sườn

Tĩnh mạch chủ dưới

Đường kính tĩnh mạch chủ dưới được đo trên mặt cắt dưới sườn cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới. Vị trí đo cách chỗ nối của tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải 1-2 centimet. Cần đo đường kính tối đa của nhĩ phải khi thở ra và ghi hình đủ dài để quan sát sự thay đổi đường kính nhĩ phải theo hô hấp. Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường, đường kính tĩnh mạch chủ dưới xẹp > 50%. Nếu tĩnh mạch chủ dưới không xẹp hoặc xẹp < 50%, nên hướng dẫn bệnh nhân “khịt mũi” để làm tăng áp lực trong lồng ngực và ghi hình tĩnh mạch chủ dưới lần thứ hai. Cần kết hợp hình ảnh này cùng với đường kính tĩnh mạch chủ dưới để ước tính áp lực nhĩ phải (bảng 19).

19. Cửa sổ siêu âm dưới sườn ghi hình TMC dưới