Nang Gan

I. Đại cương

– Nang gan đơn thuần (Simple hepatic cyst) hoặc bẩm sinh là những tổn thương lành tính tiến triển, không thông với đường mật. Dường như có nguồn gốc từ loạn sản phôi, thường chứa thanh dịch và được bao phủ bởi một lớp tế bào giống nội mô của đường mật.

– Nang đơn thuần có thể đơn độc hoặc nhiều nang. Kích thước đa dạng, thường dưới 5cm, xu hướng tăng kích thước và số lượng theo tuổi.
– Bệnh gan đa nang (Polycystic liver disease – PCLD)
+ Là một tình trạng di truyền, có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD) hoặc ở những bệnh nhân có đột biến gen khác dẫn đến bệnh gan đa nang di truyền trội.
+ 75-90% bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường (ADPKD) có bệnh gan đa nang. Tỷ lệ bệnh gan đa nang không đi kèm với bệnh thận đa nang di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường là dưới 0,01%.

– Khi nang quá lớn (8-10cm) hoặc biến chứng chảy máu, nhiễm trùng có thể biểu hiện đau, sờ thấy khối hạ sườn phải, sốt.
– Nang gan có thể điều trị bằng tiêm cồn 95%, nhưng trước khi tiêm cồn cần chụp nang có bơm cản quang để biết chắc không thông với đường mật hoặc nhu mô gan. Ung thư hóa lớp tế bào lót thành nang có thể xảy ra nhưng hiếm gặp.

II. Hình ảnh siêu âm

* Đặc điểm hình ảnh

– Nang điển hình có hình tròn hoặc bầu dục, trống âm, tăng âm thành sau, giới hạn rõ.
– Thành mỏng hoặc không thấy thành nang.
– Có thể có 1 hoặc vài nang. Kích thước nang có thể từ vài mm tới vài cm.

– Nang có thể có vách tăng âm mảnh.

– Vôi hóa thành nang có thể gặp trong gan đa nang do rối loạn chuyển hóa gây ra bởi suy thận hoặc chảy máu trong nang. Nốt vôi hóa bám thành nang.

– Nang kích thước lớn có thể đè đẩy đường mật hoặc đẩy lồi bờ gan.

– Doppler mạch không có tín hiệu.

– Biến chứng:
+ Chảy máu, nhiễm trùng thường gặp ở những nang lớn.
+ Dịch trong nang không đồng nhất.
+ Thành nang dày.

– Bệnh gan đa nang
+ Cấu trúc mô gan không còn mang tính đồng nhất, rải rác trên cả 2 thùy gan đều xuất hiện các nang.
+ Thường nhiều nang (> 20) với kích thước khác nhau từ < 1mm đến > 12cm
+ Đa nang ở thận và các cơ quan khác.

* Chẩn đoán phân biệt

– Apxe gan: dịch trong nang không đồng nhất có cặn tăng âm, thành dày.

– U mô thừa đường mật (Biliary hamartomas)
+ Tổn thương bẩm sinh, lành tính.
+ Tổn thương đa ổ, đường kính 2-15mm
+ Hamartoma nhỏ thường tăng hồi âm.
+ Hamartoma > 10mm có thể giảm âm hoặc trống âm
+ Có thể có hình “đuôi sao chổi”

– Nang ống mật chủ: cấu trúc dạng nang liên tiếp với đường mật.

– Kén sán chó: nang sán xuất hiện dưới dạng nang lớn một ngăn hoặc đa ngăn. Khoảng 50% có những vết vôi hóa trên thành hình lưỡi liềm. Nang con là các cấu trúc ngoại vi hình tròn.

– Di căn dạng nang
+ Cấu trúc dạng nang thường thành dày, xung quanh có viền giảm âm do phù nề
+ Tổn thương khối u nguyên phát

– Nang tuyến đường mật: khối dạng nang, ranh giới rõ, đơn độc hoặc có nhiều vách ngăn, có thể có nốt đặc thành nang. Vôi hóa thành nang, vách ngăn. Dịch trong nang có thể không đồng nhất do xuất huyết, dịch nhầy.

– Phình động mạch gan / phình tĩnh mạch cửa

III. Hình ảnh Cắt lớp vi tính

* Đặc điểm hình ảnh

– Ổ giảm tỷ trọng dịch từ 0-20HU, hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ và thành mỏng. Nhu mô gan xung quanh hoàn toàn bình thường.
– Dịch trong nang đồng nhất.
– Nang thường không có vách ngăn, nếu có chỉ là vách ngăn mỏng.
– Không có nốt thành nang.
– Không ngấm thuốc sau tiêm.

– Số lượng thường có một đến vài nang.

– Những nang nhỏ có thể tỷ trọng cao hơn do hiệu ứng thể tích khối.

– Nang kích thước lớn có thể chèn ép gây giãn đường mật.

– Bệnh gan thận đa nang:
+ Nang rải rác trên cả 2 thùy gan.
+ Thường nhiều nang (> 20) với kích thước khác nhau từ < 1mm đến > 12cm
+ Kèm đa nang ở thận và các cơ quan khác.

– Biến chứng: chảy máu trong nang hoặc nang nhiễm trùng. Trường hợp này dịch trong nang tăng tỷ trọng và thành có thể dày lên.

* Chẩn đoán phân biệt

– Apxe gan: dịch trong nang không đồng nhất, thành dày ngấm thuốc sau tiêm.

– Di căn gan: trung tâm có thể có tỷ trọng dịch do hoại tử và đôi khi tạo hình ảnh nang. Di căn dạng nang thường có thành dày không đều và có vách ngăn, nốt thành nang (K ống tiêu hóa, K biểu mô, K buồng trứng), dịch trong nang không đồng nhất do hoại tử chảy máu, có thể có mức dịch – dịch.

– Rò dịch mật (Biloma)
+ Biloma được dùng để chỉ những ổ dịch mật khu trú bất thường bên ngoài hệ thống ống mật bình thường trong cơ thể.
+ Vị trí: trong gan, ngoài gan (ổ phúc mạc). 70% tập trung ở hạ sườn phải, 30% ở hạ sườn trái.
+ Nguyên nhân: chấn thương, thủ thuật y khoa (nút mạch gan, sinh thiết, sau đốt RFA khối u gan, dẫn lưu đường mật, sau cắt túi mật).
+ Lâm sàng: phần lớn các trường hợp thường không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Biloma có thể tự “khu trú” bằng một lớp mô sẹo, tạo nên một bao kín xung quanh. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, biloma vẫn có thể tiếp tục rò rỉ mật một cách chủ động, điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc do mật.
+ Đặc điểm hình ảnh: xác định vị trí xảy ra bên trong gan hay bên ngoài gan giúp lựa chọn phương pháp điều trị và dự báo tiến triển bệnh. Ổ tụ dịch khu trú giảm tỷ trọng đồng nhất, ranh giới rõ. T1W: tín hiệu thay đổi, có thể không đồng nhất, do phụ thuộc vào thành phần sinh hóa của dịch (ví dụ: hàm lượng protein hoặc các yếu tố khác). T2W: tăng tín hiệu ~ túi mật.

– Nang ống mật chủ: cấu trúc dạng nang liên tục với đường mật.

– Nang sán chó (Echinococcus granulosus):
+ CE1 (Giai đoạn hoạt động): nang đơn độc, trống âm với dấu hiệu đường đôi (double line sign). Nang bao gồm dịch và ấu trùng sán từ các túi vỡ, chỉ có thể thấy sau khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
+ CE2 (Giai đoạn hoạt động): nang có nhiều vách ngăn bên trong. Các vách ngăn là thành của các nang con. Hình thái được mô tả như đa nang, hình hoa hồng hoặc hình tổ ong.
+ CE3 (Giai đoạn chuyển tiếp): sự phát triển của các nang con trong nang mẹ. 3A: các nang con có màng tách rời nổi trong dịch nang => dấu hiệu “lá sen” (water lily sign). 3B: các nang con nằm trong một khối đặc.
+ CE4 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang có thành phần hỗn hợp giảm âm và tăng âm – dấu hiệu “cuộn len” (ball of wool sign). Không có nang con.
+ CE5 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang đặc và có thành vôi hóa.

– Đa u mô thừa đường mật (# Gan đa nang)
+ Tổn thương đa ổ, kích thước < 15mm.
+ Giảm tỷ trọng.
+ Không ngấm thuốc sau tiêm.

– Nang tuyến đường mật (Biliary cystadenoma)
+ U nang tuyến đường mật và ung thư biểu mô tuyến đường mật lần lượt là các khối u nang ống mật tiền ác tính và ác tính, chiếm < 5% các tổn thương nang trong gan có nguồn gốc từ đường mật.
+ Chủ yếu ở phụ nữ da trắng trung niên, trung bình 50 tuổi. Hiếm gặp ở nam giới (<10%).
+ Chúng phát sinh chủ yếu từ đường mật trong gan (83%) và hiếm khi từ đường mật ngoài gan (13%) hoặc túi mật (0.02%).
+ Vị trí tổn thương: thùy phải (55%), thùy trái (29%), cả hai thùy (16%).
+ Kích thước 3-40cm.
+ Lâm sàng: đau hạ sườn phải, vàng da do tắc nghẽn, buồn nôn và nôn.
+ Hình ảnh CT đặc trưng là một khối nang phức tạp đơn độc với một bao sợi dày ranh giới rõ hoặc có các vách ngăn bên trong và các nốt đặc ở thành, ranh giới rõ. Có thể dạng “tổ ong” hoặc “bọt biển” (biến thể vi nang).
+ Dịch trong nang có thể đồng nhất hoặc không do chảy máu, chất nhầy hoặc dịch giàu protein.
+ Có thể vôi hóa thành nang hoặc vách ngăn.
+ Sau tiêm bao sợi, vách ngăn ngấm thuốc. Có thể nốt đặc ngấm thuốc thành nang (ác tính).
+ Có thể biệu hiện hiệu ứng khối: giãn đường mật thượng lưu, rối loạn tưới máu nhu mô gan lân cận.

IV. Hình ảnh MRI

* Đặc điểm hình ảnh

– Nang đơn thuần có hình thái đồng nhất.
– Tăng tín hiệu trên T2W, giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W. Nang chảy máu có thể tăng tín hiệu trên T1W.
– Không hạn chế khuếch tán trên DWI (95%)
– Không ngấm thuốc sau tiêm, thành nang mỏng.

– Trường hợp nang chảy máu có thể có tín hiệu cao trên T1W hoặc tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W hoặc thấy mức dịch-dịch trên cả T1W và T2W tùy thuộc vào thời gian chảy máu.

* Chẩn đoán phân biệt

– U mô thừa đường mật (Biliary hamartoma) vs Gan đa nang:
+ Tổn thương đa ổ có ranh giới rõ, dạng nang. Có thể có bờ đa cung và vách bên trong.
+ T1W: giảm tín hiệu ở cả tổn thương dạng nang và dạng đặc. Có thể tăng tín hiệu do nồng độ protein hay xuất huyết trước đó.
+ T2W: tăng tín hiệu rất mạnh ở các thành phần dạng nang, tạo hình ảnh giống bầu trời đầy sao (starry-sky appearance). Tín hiệu trung bình ở các tổn thương dạng đặc.
+ DWI: không hạn chế khuếch tán.
+ T1 Gado: thường không ngấm thuốc, hình ảnh ngấm thuốc viền mỏng tạo ra do nhu mô gan và mô xơ xung quanh ngấm thuốc. Ít gặp hơn, có thể thấy ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền ngoại vi.
+ Xung đường mật MRCP: các tổn thương tăng tín hiệu rất mạnh, không có sự liên kết với hệ thống đường mật.

– Bệnh Caroli vs Gan đa nang
+ T1 : đường mật trong gan giãn, giảm tín hiệu.
+ T2 : tăng tín hiệu.
+ Sau tiêm : tăng tín hiệu các tĩnh mạch cửa ở trung tâm đường mật giãn.
+ MRCP : đường mật giãn dạng nang, thể hiện tính liên tục của nang với đường mật

– Nang sán chó:
+ CE1 (Giai đoạn hoạt động): nang đơn độc, trống âm với dấu hiệu đường đôi (double line sign). Nang bao gồm dịch và ấu trùng sán từ các túi vỡ, chỉ có thể thấy sau khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
+ CE2 (Giai đoạn hoạt động): nang có nhiều vách ngăn bên trong. Các vách ngăn là thành của các nang con. Hình thái được mô tả như đa nang, hình hoa hồng hoặc hình tổ ong.
+ CE3 (Giai đoạn chuyển tiếp): sự phát triển của các nang con trong nang mẹ. 3A: các nang con có màng tách rời nổi trong dịch nang => dấu hiệu “lá sen” (water lily sign). 3B: các nang con nằm trong một khối đặc.
+ CE4 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang có thành phần hỗn hợp giảm âm và tăng âm – dấu hiệu “cuộn len” (ball of wool sign). Không có nang con.
+ CE5 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang đặc và có thành vôi hóa.

– Nang tuyến đường mật (Biliary cystadenoma)
+ Tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của các thành phần nốt đặc, tình trạng xuất huyết trong nang và hàm lượng protein.
+ Cấu trúc dạng nang ranh giới rõ, có nhiều vách ngăn, có thể có nốt đặc thành nang.
+ T1W: dịch trong nang giảm tín hiệu hoặc tăng tín hiệu (dịch nhầy, xuất huyết). Vôi hóa ở vách ngăn hoặc thành nang giảm tín hiệu.
+ T2W: tăng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu (dịch nhầy). Vôi hóa ở vách  hoặc thành nang giảm tín hiệu.
+ Gado: ngấm thuốc thành nang, vách ngăn hoặc nốt thành nang.