Tụ máu dưới màng cứng

I. Đại cương

– Tụ máu dưới màng cứng (Subdural Hematoma – SDH) là tụ máu ở khoang dưới màng cứng: khoang giữa màng cứng và màng nhện.
– Lâm sàng:
+ Tụ máu dưới màng cứng cấp tính thường xuất hiện trong bối cảnh chấn thương đầu. Đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi.
+ Hầu hết bệnh nhân (65-80%) xuất hiện với trạng thái ý thức bị suy giảm nghiêm trọng và các bất thường về động từ được thấy trong khoảng 40% các trường hợp.
+ Đôi khi, tụ máu dưới màng cứng cấp tính tự phát được thấy ở những bệnh nhân có rối loạn chảy máu tiềm ẩn (ví dụ: thuốc chống động máu, giảm tiểu cầu) hoặc bất thường cấu trúc (ví dụ: rò động mạch màng cứng).
+ Triệu chứng lâm sàng của tụ máu dưới màng cứng bán cấp/mãn tính ở người cao tuổi thường mơ hồ và là một trong những nguyên nhân kinh điển của chứng giả mất trí nhớ. Tiền sử chấn thương đầu thường không có hoặc rất nhẹ.
– Vị trí tổn thương: hay gặp ở tầng trên lều, vùng tràn đĩnh, cạnh liềm não. Thường 1 bên ở người lớn, hai bên ở trẻ em.

* Nguyên nhân tụ máu

– Chấn thương đầu là nguyên nhân thường gặp nhất của SDH, phần lớn các trường hợp liên quan
đến tai nạn giao thông, ngã cao hoặc tai nạn sinh hoạt. Sự rách của các tĩnh mạch cầu (bridging
veins) dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng. Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu
chảy vào khoang giữa màng nhện và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua. Chảy máu tĩnh
mạch thường dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội so hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.
– Rách động mạch cũng có thể gây ra SDH và nguyên nhân này chiếm khoảng 20-30%. Hầu hết các
trường hợp làm tổn thương các động mạch nhỏ ở vỏ não có đường kinh dưới 1mm. Tự bản thân
màng nhện cũng có thể bị rách và tạo nên một đường dẫn dịch não tùy từ khoang dưới nhện vào
khoang dưới màng cứng. Kết quả là có sự trộn lẫn cả dịch não tùy và máu trong khoang dưới màng
cứng.
– Những bệnh nhân teo não nhiều có nguy cơ SDH cao. Nhóm này bao gồm những người cao tuổi,
tiền sử nghiện rượu lâu năm, và những người đã có tiền sử chấn thương sọ não trước đây. Ở những
bệnh nhân này, những chấn thương đầu rất nhẹ hoặc thậm chí chỉ là những thay đổi tư thế mà không
có va chạm cơ học cũng có thể tạo ra SDH.
– Việc sử dụng các thuốc chống đông máu cũng là tăng nguy cơ SDH.
– Hiếm gặp:
+ SDH gặp trong chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não với tỉ lệ từ 0,5-7,9%
+ Hiếm gặp hơn, vỡ phình mạch não có thể gây ra SDH đơn thuần mà không có chảy máu dưới nhện
+ U màng não

* Giải phẫu màng não

– 3 lớp màng bao bọc từ ngoài vào trong: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
– Tạo nên 3 khoang: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới nhện
– Màng cứng: phù mặt trong hộp sọ, dinh liền cốt mạc ở liềm đại não. Màng cứng tách ra các vách: lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên lều hành khíu.
– Màng nhện: gồm 2 lá dính nhau
– Màng nuôi: phù mặt ngoài nhu mô não.

II. Hình ảnh trên cắt lớp vi tính (CT-scan)

* Đặc điểm hình ảnh

– Tồn thương có thể tăng – đồng – giảm tỷ trọng tùy thuộc giai đoạn tụ máu.

[image]

– Hình liềm, bờ trong thường không đều do rãnh não.

– 85% tụ máu dưới màng cứng là một bên ở người lớn. Tuy nhiên, 75-85% là hai bên ở trẻ sơ sinh.

– Lực tác động gián tiếp: tổn thương vỡ xương, đụng dập phần mềm thường bên đối diện vùng tụ máu.

– Tuy nhiên có thể lực tác động cùng bên với vùng tụ máu.

– Khối máu tụ vượt qua đường khớp sọ.

– Không vượt qua nếp gấp của màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não).

– Có thể lan vào rãnh liên bán cầu, dọc theo liềm đại não, lều tiểu não, khe Sylvius. Trong trường hợp này cần đánh giá trên các hướng cắt khác nhau (Coronal, Sagittal).

– Tổn thương phối hợp: đựng dập nhu mô não, chảy máu khoang dưới nhện.

– Tổn thương phối hợp: tụ máu dưới da đầu, phù nề phần mềm vùng hàm mặt, khí dưới da, vở xương hộp sọ, vở xương hàm mặt, dị vật phần mềm.

– Biến chứng: phù não, thoát vị não.

– Sau tiêm thuốc cản quang:

+ Tĩnh mạch vỏ não bị đẻ ép.

+ Đánh giá tình trạng thoát mạch trong ổ tụ máu => dự báo nguy cơ gia tăng kích thước khối máu tụ ở những bệnh nhân xuất huyết dưới mảng cứng không do chấn thương.

* Tụ máu tối cấp (< 6h)

– Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân không được chụp hình trong giai đoạn tối cấp, nhưng đôi khi điều này được thực hiện, chúng xuất hiện tương đối đồng tỷ trọng với vỏ não liền kề.

* Cấp tính (6h – 3 ngày)

– Tụ máu cấp tính: tổn thương điển hình có hình liềm tăng tỷ trọng đồng nhất (50-60HU), bờ trong không đều.
– Tỷ trọng có thể tăng đồng nhất, hỗn hợp hoặc hiếm hơn là giảm đậm độ.
– 60% tăng tỷ trọng đồng nhất. Nếu không có chảy máu mới, tỷ trọng giảm 1,5 HU/ngày.

– Lên đến 40% có các khu vực tăng hoặc giảm tỷ trọng hỗn hợp phản ánh máu chưa đông, huyết thanh được đẩy ra trong quá trình co cục máu đông, chảy máu lại hoặc dịch não tùy do rách màng nhện => dấu hiệu “dòng xoáy – swirl sign”.

– Cần mở rộng cửa sổ để quan sát khi khối máu tụ ít.

– Tụ máu dưới màng cứng cấp tính có thể gần như đồng tỷ trọng với vỏ não liền kề. Điều này xảy ra với tình trạng chống đông máu, rối loạn đông máu hoặc thiếu máu nghiêm trọng khi nồng độ hemoglobin giảm xuống 8 đến 10 g/dL. Bệnh nhân có tình trạng đông máu kém cũng có thể biểu hiện mức độ dịch-huyết tương.

– Ở những bệnh nhân có tình trạng huyết sắc tố và tiểu cầu thấp như thiếu máu hồng cầu hình liềm, tụ máu dưới màng cứng cấp tính có thể giảm tỷ trọng cả trong giai đoạn cấp tính .

* Bán cấp (3 ngày – 3 tuần)

– Tụ máu bán cấp: khi cục máu đông thoái triển và sự thoái hóa protein xảy ra, tỷ trọng khối máu tụ bắt đầu giảm. Tại một thời điểm nào đó trong khoảng từ 3 đến 21 ngày (thường là 10-14 ngày) tỷ trọng có thể sẽ giảm xuống còn 35-40 HU và trở thành đồng tỷ trọng với vỏ nào liền kề, làm cho tổn thương khó nhận biết hơn, đặc biệt nếu có tụ máu dưới màng cứng hai bên bán cầu không làm di lệch đường giữa.

– Phát hiện dựa vào hiệu ứng choán chỗ, ranh giới trắng-xám bị đẩy ra xa bàn sọ, các mạch máu bị đẩy xa làm cho vô não như dày bất thường.

* Mạn tính (> 3 tuần)

– Tụ máu mạn: sự thoái hóa các sản phẩm của máu khiến cho khối máu tụ dưới màng cứng trở nên hóa lòng hơn cho đến khi khối máu tụ trở thành dịch huyết thanh và chứa các sản phẩm của máu.
– Hình ảnh giống tụ máu dưới màng cứng cấp tính nhưng tỷ trọng có thể đạt 0HU và đồng tỷ trọng với dịch não tùy, giống với tụ dịch dưới màng cứng.
– Sự hình thành màng mỏng bên trong và màng dày hơn bên ngoài. Các tĩnh mạch cầu bị kéo dài bằng qua vùng tụ dịch dưới màng cứng.
– Hiếm khi, ngoại vi của SDH có thể bị với hóa.

– Khối máu tụ có thể tăng tỷ trọng nếu có chảy máu tái phát, xen kẽ là phần máu tụ đã dịch hóa hoặc tạo mức dịch – dịch. Sự xuất huyết trở lại bắt nguồn từ mạch máu ở màng tổn thương hoặc do vỡ các tĩnh mạch cầu não gặp ở khoảng 5-10%. Hình ảnh tương tự có thể được thấy ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu.

* Chẩn đoán phân biệt:

– Tụ máu ngoài màng cứng:
+ Hình thấu kính 2 mặt lồi, bờ trong thường nhẵn do bao quanh bởi màng cứng, không vượt qua khớp sọ, đi qua các nếp màng cứng, lực tác động trực tiếp (tổn thương vỡ xương, đụng dập phần mềm tương ứng vị trí vùng tụ máu).
+ Hiệu ứng khối ít, không tương xứng với kích thước khối máu tụ.
+ Tụ máu ngoài màng cứng xu hướng khu trú không lan rộng và kéo dài như tụ máu dưới màng cứng.

– Chảy máu dưới nhện: Lan tỏa, đi sâu vào rãnh não hơn.

– Tăng tỷ trọng tự nhiên xoang tĩnh mạch.

– Dày màng cứng: nhiễm trùng, u màng não, di căn màng cứng.

– Tụ máu dưới da: Sau phẫu thuật mở sọ ⇒ tụ máu dưới da. Phân biệt: không có hiệu ứng khối choán chỗ nội sọ, không biểu hiện phù não như tụ máu dưới màng cứng.

– Tụ mủ dưới màng cứng: Không có hiệu ứng khối, thành và vách dày ngấm thuốc sau tiêm.

– Nhiễu ảnh: do bệnh nhân cử động trong quá trình chụp, rãnh cuộn não bình thường, không có hiệu ứng khối.

– Phân biệt: Rộng khoang dưới nhện (Teo não) ≠ Tụ máu dưới màng cứng mạn tính – Tụ dịch dưới màng cứng (Hygroma):
+ Rộng khoang dưới nhện: dịch não tủy lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu, tĩnh mạch vỏ não không bị đẩy vào trong, các tĩnh mạch cầu ngấm thuốc sau tiêm chạy trong khoang dịch não tủy.

+ Tụ máu dưới màng cứng mạn tính / Tụ dịch dưới màng cứng (Hygroma): Dịch giảm tỷ trọng không lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu, tĩnh mạch vỏ não bình thường nằm sát bề mặt trong xương hộp sọ bị đẩy vào trong (quan sát rõ nhất trên mặt cắt axial và coronal).

III. Hình ảnh trên cộng hưởng từ (MRI)

* Đặc điểm hình ảnh

– Khối máu tụ có hình liềm, bờ trong thường không đều do rãnh não.
– Tín hiệu của khối máu tụ liên quan tới thời gian xuất huyết, phụ thuộc thành phần khối máu tụ hay chuyển hóa hemoglobin.

* Tụ máu tối cấp (< 12h)
– Tụ máu tối cấp (Oxyhemoglobin nội bào): đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu chất xám trên T1W, đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên T2W. Tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên FLAIR. Tăng tín hiệu trên SWI, viền mỏng giảm tín hiệu.

* Cấp tính (12h-2 ngày)
– Tụ máu cấp tính (Deoxyhemoglobin nội bào): đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W. Tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên FLAIR. Giảm tín hiệu trên SWI.

* Bán cấp sớm (2 ngày-1 tuần)
– Tụ máu bán cấp sớm (Methemoglobin nội bào): tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W. Giảm tín hiệu trên SWI.

* Bán cấp muộn (1 tuần-3 tuần)
– Tụ máu bán cấp muộn (Methemoglobin tự do): tăng tín hiệu trên T1W, T2W và FLAIR. Tăng tín hiệu, viền mỏng giảm tín hiệu.

* Mạn tính (> 3 tuần)

– Tụ máu mạn (Hemosiderin)
+ T1W: nếu tổn thương ổn định thường đồng tín hiệu với dịch não tủy, tăng tín hiệu khi có chảy máu hoặc nhiễm trùng.
+ T2W: nếu tổn thương ổn định đồng tín hiệu với dịch não tủy, giảm tín hiệu nếu có chảy máu tái phát.
+ FLAIR: tăng tín hiệu so với dịch não tủy.
+ Viền ngoại vi có thể giảm tín hiệu trên T1W, T2W và SWI.

* Chẩn đoán phân biệt

– Teo não
+ Rộng khoang dưới nhện: dịch não tủy lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu, tĩnh mạch vỏ não không bị đè đẩy vào trong, các tĩnh mạch cầu ngấm thuốc sau tiêm chạy trong khoang dịch não tủy.

+ Tụ máu mạn tính: vùng dịch giảm tỷ trọng dưới màng cứng không lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu. Mạch máu màng não bị đẩy vào trong.

– Viêm mủ dưới màng cứng
+ Là biến chứng nặng của các ổ nhiễm trùng lân cận (viêm xoang, viêm tai, chấn thương, viêm màng não).
+ Hình ảnh khối mủ giảm tỷ trọng dưới màng cứng, màng não dày ngấm thuốc sau tiêm.
+ Có thể kèm hình ảnh phù não, nhồi máu nhỏ, huyết khối tĩnh mạch vỏ não.

– Di căn màng cứng
+ Di căn màng cứng (Dural Metastases) là tổn thương rất hiếm gặp so với di căn não và màng não, có thể xảy ra cả trong cột sống.
+ Thường tổn thương nguyên phát từ ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến, ung thư phổi, ung thư máu, neuroblastoma.
+ Tổn thương dạng lan tỏa hoặc dạng khối khu trú ở màng cứng, thường gặp dạng lan tỏa.

IV. Tụ dịch dưới màng cứng

1. Đại cương

– Tụ dịch dưới màng cứng (Subdural hygroma) là tập hợp dịch não tủy trong khoang dưới màng cứng do rách lớp màng nhện tạo thành một van một chiều cho phép dịch não tủy đi vào khoang dưới màng cứng. Khi nó liên quan đến chấn thương sọ, nó có thể được gọi là tụ dịch dưới màng cứng do chấn thương.
– Tụ dịch dưới màng cứng có thể xuất hiện trong 24h đầu sau chấn thương tuy nhiên thời gian thường là 9 ngày sau chấn thương. Hầu hết tụ máu mạn tính dưới màng cứng chứa đựng cả dịch não tủy và các sản phẩm thoái hóa của máu.
– Tụ dịch dưới màng cứng gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở người cao tuổi.
– Thường xảy ra vùng trên lều; sự xuất hiện ở hố sau là hiếm gặp.
– Nguyên nhân:
+ Vô căn: ở bệnh nhi.
+ Chấn thương rách màng nhện: có thể xảy ra dưới dạng cấp tính hoặc mạn tính.
+ Sau phẫu thuật: như hút máu tụ, dẫn lưu não thất.
+ Hạ áp lực nội sọ tự phát.
– Hầu hết các hygroma dưới màng cứng sẽ tự khỏi khi có sự bù lại thể tích của các thành phần nội sọ (ví dụ như tăng thể tích nước). Tuy nhiên, có một số trường hợp sẽ trở thành mạn tính. Sự tồn tại của hygroma được cho là có liên quan đến sự hình thành của các màng giả nằm ở giữa màng nhện và màng cứng trong giai đoạn cấp tính. Các màng này được cấp máu bởi các mao mạch bất thường và điều này khiến cho nó có thể tiếp tục tích lũy dịch dưới màng cứng.

2. Đặc điểm hình ảnh

– Tụ dịch dưới màng cứng xuất hiện dưới dạng tích tụ dịch tỷ trọng gần giống dịch não tủy trong khoang dưới màng cứng, không lan vào các rãnh não và hiếm khi gây hiệu ứng khối đáng kể.

– Hình ảnh cộng hưởng từ:
+ Thường đồng tín hiệu với dịch não tủy trên các chuỗi xung.
+ Trên xung FLAIR thường tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tủy.
+ Các mạch máu hiếm khi đi qua tổn thương.

3. Chẩn đoán phân biệt

– Teo não
+ Rộng khoang dưới nhện: dịch não tủy lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu, tĩnh mạch vỏ não không bị đè đẩy vào trong, các tĩnh mạch cầu ngấm thuốc sau tiêm chạy trong khoang dịch não tủy.

+ Tụ dịch dưới màng cứng (Hygroma): dịch giảm tỷ trọng không lan theo các rãnh cuộn não rộng và sâu, tĩnh mạch vỏ não bình thường nằm sát bề trong xương hộp sọ bị đè đẩy vào trong (quan sát rõ nhất trên mặt cắt axial và coronal).

– Tụ máu dưới màng cứng mạn tính
+ Mối quan hệ giữa tụ máu dưới màng cứng mạn tính và tụ dịch dưới màng cứng rất phức tạp và chưa được hiểu rõ hoàn toàn.
+ Một số lượng đáng kể các trường hợp được chẩn đoán là tụ máu dưới màng cứng mạn tính thực chất là tụ dịch dưới màng cứng mạn tính.
+ Tụ dịch dưới màng cứng thường không hoàn toàn giống dịch não tủy trên FLAIR, thường tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tủy.