Tụ máu ngoài màng cứng
I. Đại cương
– Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural Hematoma / Extradural haemorrhage) là tụ máu ở khoang giữa bán trong xương so và màng cứng.
– Do tổn thương động mạch (90%), thường là động mạch màng não giữa (75%), tĩnh mạch tủy xương, xoang tĩnh mạch màng cứng (10%).
– Thường gặp hơn ở người dưới 20 tuổi; cực kỳ hiếm ở người cao tuổi. Không phổ biến ở trẻ sơ sinh.
– Tỷ lệ nam:nữ = 4:1
– Vị trí tổn thương:
+ Tụ máu ngoài màng cứng thường là một bên trong hơn 95% các trường hợp, tuy nhiên, cũng có báo cáo về tụ máu ngoài màng cứng hai bên.
+ >95% là trên lều tiểu não: Vùng thái dương-dinh: 60%. Vùng trán: 20%. Vùng đinh-chấm: 20%. <5% nằm dưới lều tiểu não ở hồ sau (do tổn thương xoang tĩnh mạch màng cứng).
– Lâm sàng:
+ Không giống như tụ máu dưới màng cứng, trong đó tiền sử chấn thương đầu thường khó xác định rõ ràng, tụ máu ngoài màng cứng thường do chấn thương đầu được xác định rõ ràng gây ra.
+ Một biểu hiện điển hình là một bệnh nhân trẻ tuổi bị chấn thương đầu có thể hoặc không mất ý thức tạm thời. Sau chấn thương, họ lấy lại mức độ ý thức bình thường (khoảng tĩnh), nhưng thường có một cơn đau đầu kéo dài và thường nghiêm trọng. Trong vài giờ tiếp theo, họ dần mất ý thức.
+ Do đường đi dài của dãy thần kinh sọ VI (dãy thần kinh vận nhân ngoài), nó thường bị ảnh hưởng khi có thoát vị hướng xuống.
* Giải phẫu màng não
– 3 lớp màng bao bọc từ ngoài vào trong: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
– Tạo nên 3 khoang: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dưới nhện
– Màng cứng: phủ mặt trong hộp sọ, dinh liền cốt mạc ở liềm đại não. Màng cứng tách ra các vách: lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên, lều hành khíu.
– Màng nhện: gồm 2 lá dinh nhau.
– Màng nuôi: phủ mặt ngoài nhu mô não.
II. Hình ảnh trên cắt lớp vi tính (CT-scan)
* Đặc điểm hình ảnh
– Tồn thương có thể tăng – đồng – giảm tỷ trọng tùy thuộc giai đoạn tụ máu.
– Khối choán chỗ ngoài trục, khu trú, hình thấu kính 2 mặt lồi hoặc hình liềm, bờ trong nhẫn do giới hạn bởi màng cứng.
– 90-95% tổn thương một bên.
– Kích thước biến đổi: thường tăng kích thước nhanh, đạt kích thước tối đa trong vòng 36 giờ.
– Không vượt qua các đường khớp sọ.
– Vượt qua đường khớp sọ:
+ Khi đường vỡ vị trí khớp sọ hay giãn khớp sọ. Ở trẻ em, 10% các trường hợp tụ máu ngoài màng cứng vượt qua đường khớp thường là đường khớp vành hoặc khớp chai bướm.
+ Khi đường vỡ đi qua một xoang tĩnh mạch màng cứng (thường gặp xoang ngang, xoang sigma) xảy ra ra ở hồ sọ sau gần xương nền sọ hoặc xương đình (rách xoang dọc trên).
– Có thể vượt qua các nếp màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não).
– Đánh giá trên các hướng cắt khác nhau (Axial, Coronal, Sagittal), liên tục từ nền sọ tới hết vùng đỉnh.
– Giai đoạn bán cấp khối máu tụ có thể đồng tỷ trọng => khó nhận biết.
– Vỡ sọ cùng bên (85-95%) – lực tác động trực tiếp: tổn thương vỡ xương, đụng dập phần mềm tương ứng vị trí tụ máu ngoài màng cứng.
– Tỷ trọng khối máu tụ có thể cao hay hỗn hợp tùy giai đoạn máu tụ. Giai đoạn cấp tính có thể có các vùng tỷ trọng rất thấp bên trong do máu đang chảy, bao quanh là cục máu đông tăng tỷ trọng (60-90 HU) => dấu hiệu “dòng xoáy – swirl sign”.
– Khi tiêm cản quang có thể ngấm thuốc ở giai đoạn cấp do thoát mạch chất cản quang, giai đoạn mạn ngấm thuốc ngoại vi do mô hạt và mạch máu tăng sinh.
– Giai đoạn mạn tính màng cứng có thể dày, với hóa.
– Dấu hiệu “dấu phẩy”:
+ Sự hiện diện đồng thời của tụ máu ngoài màng cứng và tụ máu dưới màng cứng, tạo ra hình dạng đặc trưng như một “dấu phẩy”.
+ Thường ở vùng thái dương-đỉnh hoặc thái dương-đỉnh-chẩm.
– Các tổn thương phối hợp gồm:
+ Thoát vị dưới liềm, qua lều xuống dưới, tăng áp lực nội sọ. Hiệu ứng khối gây rộng khoang dịch não tùy lân cận, đe ép não thất và đe đẩy đường giữa sang bên đối diện.
+ Khoảng 20% các trường hợp kèm theo khí nội sọ.
+ Tổn thương đối bên phối hợp: tụ máu dưới màng cứng, đụng dập nhu mô não, chảy máu dưới nhện.
* Chẩn đoán phân biệt
– Tụ máu dưới màng cứng:
+ Mức độ phù não thường nặng
+ Thường có hình liềm
+ Tổn thương xu hướng lan rộng và kéo dài hơn
+ Bờ trong thường không đều do rãnh não
+ Vượt qua đường khớp sọ
+ Không vượt qua nếp gấp màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não)
+ Cơ chế chấn thương thường do lực tác động gián tiếp phía sọ bên đối diện => tổn thương thường nằm đối diện so với đường vỡ xương, tụ máu dưới da đầu.
– U màng não
+ Không có tiền sử chấn thương.
+ Hình tròn hoặc bầu dục.
+ Có thể biến đổi xương sát u.
+ Ngắm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiêm.
+ Dấu hiệu đuôi màng cứng.
– Viêm mù ngoài màng cứng
+ Biến chứng của viêm xương chūm, viêm xoang trán hay sau can thiệp phẫu thuật.
+ Hình ảnh khối mù ngoài màng cứng.
+ Màng cứng dày ngắm thuốc mạnh sau tiêm.
+ Không có tổn thương nhu mô não phối hợp
III. Hình ảnh trên cộng hưởng từ (MRI)
* Đặc điểm hình ảnh
– Tín hiệu của khối máu tụ liên quan tới thời gian xuất huyết, phụ thuộc thành phần khối máu tụ hay chuyển hóa hemoglobin.
– Giai đoạn tối cấp (<12 giờ / oxyhemoglobin nội bào): T1W đồng tín hiệu với nhu mô não, T2W đồng hoặc tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu trên SWI, viền màng giảm tín hiệu.
– Giai đoạn cấp (1-3 ngày / deoxyhemoglobin nội bào): T1W đồng hoặc giảm tín hiệu, T2W giảm tín hiệu. Giảm tín hiệu trên SWI.
– Giai đoạn bán cấp sớm (3-6 ngày / methemoglobin nội bào): T1W tăng tín hiệu, T2W giảm tín hiệu. Giảm tín hiệu trên SWI.
– Giai đoạn bán cấp muộn (7-14 ngày / methemoglobin ngoại bào): tăng tín hiệu trên T1W và T2W.
Tăng tín hiệu trên SWI, viền màng giảm tín hiệu.
– Giai đoạn mạn (> 14 ngày / Ferritin và Hemosiderin): giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W.
SWI giảm tín hiệu rõ rệt. FLAIR tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tủy.
* Tụ máu ngoài màng tuỷ
– Các khối máu tụ ngoài màng cứng cột sống rất hiếm gặp và có thể dẫn đến bệnh tật nghiêm trọng
nếu bị trì hoãn điều trị, chúng được coi là một trường hợp phẫu thuật cấp cứu.
– Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào vị trí của khối máu tụ và mức độ chèn
ép tủy sống/chùm đuôi ngựa. Thông thường sẽ có sự kết hợp giữa đau dữ dội và triệu chứng thần kinh.
– Thường do chảy máu tĩnh mạch tự phát, xảy ra trong bối cảnh rối loạn đông máu hoặc quá liều
thuốc chống đông.
– Phổ biến nhất là ở vùng cổ-ngực, thường nằm phía sau bao màng cứng qua 2-4 đốt sống.
– Nguyên nhân:
+ Tự phát: đặc biệt trong bệnh cảnh rối loạn đông máu hoặc dùng thuốc chống đông quá mức.
+ Chấn thương cột sống
+ Sau thủ thuật: chọc dò màng cứng, gây tê ngoài màng cứng
+ Dị dạng mạch máu
+ Khối u cột sống chảy máu
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối giới hạn khoang ngoài màng cứng. Đặc điểm hình ảnh phụ thuộc giai đoạn khối máu tụ. Giai
đoạn cấp tính tăng tỷ trọng tự nhiên (50-70HU).
+ T1W: đồng hoặc tăng tín hiệu với tủy sống
+ T2W: tăng tín hiệu không đồng nhất với những vùng giảm tín hiệu khu trú. Có thể thấy mức dịch – dịch.
+ SWI/T2*: giảm tín hiệu
+ Gado: không ngấm thuốc sau tiêm.
