U máu gan (Hemangioma)
I. Đại cương
– U máu gan (Hemangioma) hoặc di dạng tĩnh mạch gan (venous malformation) là u lành tính hay gặp nhất ở gan. Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 5-20% dân số, tăng cao hơn ở phụ nữ nhiều lần sinh con.
– U máu gan được cho là bẩm sinh, không phải u tân sinh và hầu như luôn thuộc dạng hang.
– Thường gặp ở nữ với tỉ lệ nữ:nam = 5:1.
– 60-80% trường hợp gặp ở độ tuổi 30-50. Ở trẻ em chúng hiếm khi xuất hiện, nhưng u máu gan ở trẻ sơ sinh là khối u mạch máu lành tính phổ biến nhất ở gan trong lứa tuổi này.
– Vi thể: u máu gồm các khoang mạch máu, được lót bởi 1 lớp tế bào nội mô, giữa các khoang ngăn cách bởi vách xơ.
– Lâm sàng:
+ Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, một số có triệu chứng do u lớn biến chứng chảy máu trong u hoặc u vỡ chảy máu vào ổ bụng hoặc chèn ép. U máu gần như không có biến chứng ác tính hoá, biến chứng tắc mạch trong u cũng có thể gặp với biểu hiện đau hạ sườn phải và sốt.
+ Ở trẻ em, 1 u máu gan lớn kèm giảm tiểu cầu hoặc xung huyết do suy tim phải tạo nên hội chứng Kasabach-Merritt. Kasabach-Merritt là một biến chứng hiếm gặp của những u máu người lớn. Nó là bệnh lý rối loạn động máu bao gồm có đông máu nội mạch, cục máu đông và xơ hoá bên trong u máu. Từ bệnh lý đông máu khu trú ban đầu có thể tiến triển đến tăng xơ hoá hệ thống và giảm tiểu cầu dẫn đến hậu quả tử vong trong khoảng 20-30% bệnh nhân.
– Điều trị: trong trường hợp u máu khổng lồ có biến chứng chèn ép hoặc chảy máu (ngoại khoa hoặc nút mạch gan chọn lọc).
– Phân loại:
+ U máu dạng hạng (Cavernous hemangioma) bao gồm các hồ máu mà thành được lát bởi 1 lớp tế bào biểu mô dẹt.
+ U mao mạch (Capillari hemangioma) gồm các cuộc mao mạch nhỏ
II. Hình ảnh siêu âm
1. Thể điển hình
– Hình thái: đơn độc, đa ổ hoặc lan toả.
– Vị trí: thường dưới bao gan, tiếp giáp với một tĩnh mạch gan. Thuỳ phải gặp nhiều hơn thuỳ trái, đặc biệt phân thuỳ sau.
– Hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ.
– Thường không có viền giảm âm xung quanh.
– Hồi âm tăng mạnh so với nhu mô gan xung quanh do hiện hiện nhiều mặt phân cách tạo nên bởi các vách và thành kênh mạch: <2cm thường tăng âm đồng nhất, 2-10cm tăng âm đồng nhất bới tăng âm thành sau.
– Thường không có biểu hiện chèn ép của khối choán chỗ.
– U kích thước lớn (>10cm) thì thường có dạng nhiều thuỳ, khi u thoái triển, hoại tử, vôi hoá, xơ hoá tạo nên hình ảnh không điển hình. Biểu hiện khối giới hạn đường viền rõ, dày hoặc mỏng, trên nền tăng hồi âm có cấu trúc không đồng nhất với sự xuất hiện vùng giảm hồi âm do hiện diện những hốc dịch hoá, xơ hoá, hiếm gặp có thể nốt vôi hoá kèm bóng lưng. Khối u có biểu hiện tăng cường âm phía sau. Có thể dạng đồng âm hoặc giảm hồi âm (thường gặp trên nền gan nhiễm mỡ) so với nhu mô gan xung quanh.
– Số lượng: có thể 1 khối đơn độc hoặc nhiều khối với kích thước khác nhau.
– Doppler: Không có tín hiệu mạch do dòng chảy trong tổn thương rất chậm, nhưng có thể có tín hiệu mạch nuối ngoại vi. Doppler năng lượng thấy dòng chảy tĩnh mạch trong u.
– Có thể đè đẩy mạch máu lân cận nhưng không xâm lấn.
2. Thể không điển hình
– Giảm âm (trên nền gan nhiễm mỡ, gan xơ)
– Có viền giảm âm
– Vôi hoá: hiếm gặp, chiếm dưới <10%
– U máu thể lan toả
– Tăng sinh mạch
– U máu biến chứng chảy máu
III. Hình ảnh cắt lớp vi tính
1. Đặc điểm hình ảnh
– Trước tiêm thuốc cản quang: u máu thể mạo mạch (<2cm) và u máu điển hình thường giảm tỉ trọng đồng nhất so với nhu mô gan, tỉ trọng <20HU. U máu khổng lồ (>10cm) thường giảm tỉ trọng không đồng nhất với những vùng sẹo xơ, hoại tử chảy máu, vôi hoá trung tâm.
– Thì động mạch muộn: ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi, thường không liên tục. Những tổn thường nhỏ thường ngấm thuốc đồng nhất.
– Thì tĩnh mạch cửa: ngấm thuốc từ ngoại vi lấp đầy dần vào trung tâm.
– Thì muộn: ngấm thuốc liên tục lấp đầy dần vào trung tâm. Khối u trở nên đồng hoặc tăng tỉ trọng so bới nhu mô gan xung quanh.
– Không ngấm lấp đầy trung tâm trong trường hợp: xơ hoá, vôi hoá, hoại tử chảy máu, huyết khối.
– Khối u máu nhỏ (<2cm) có thể ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch và giữ thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
– Các vùng ngấm thuốc của u sau tiêm thường có cùng tỉ trọng với động mạch chủ bụng và các hồ máu: trong thì trước tiêm tỉ trọng của khối u thường tương đương tỉ trọng mạch máu, trong thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn các vùng ngấm thuốc có tỉ trọng tương đường tỉ trọng của động mạch chủ.
– Trường hợp u máu có các vùng ngấm thuốc với tỉ trọng khác nhau -> các vùng ngấm thuốc sẽ không có tỉ trọng tương đương tỉ trọng mạch máu.
– U máu khổng lồ (>10cm)
+ Thì động mạch: ngấm thuốc ngoại vi dạng nốt, dạng mây hoặc dạng cầu.
+ Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: hiện tượng lấp đầy trung tâm không hoàn toàn do vùng xơ không ngấm thuốc.
+ Nhũng tổn thương này cần phân biệt với tổn thương khác có sẹo xơ như ung thư đường mật, ung thư tế bào xơ dẹt, tăng sản thể nốt khu trú.
– Đa u máu/thể lan toả: nhiều ổ tổn thương.
– U giàu mạch: biểu hiện tăng sinh mạch thì động mạch.
– U máu có cuống:
+ Hiếm gặp, thường liên quan thuỳ gan trái.
+ Có thể không có triệu chứng hoặc biến chứng xoắn, dẫn đến đau.
+ Cuống mỏng có thể khó phát hiện trên hình ảnh.
2. Chẩn đoán phân biệt
* Nhiễm mỡ khu trú
– Vùng tăng âm khu trú không có hiệu ứng khối
– Những vùng nhiễm mỡ cso tỉ trọng thấp hơn nhu mô gan lành cả trước và sau tiêm thuốc cản quang
* Di căn gan
– Di căn gan giàu mạch do khối u nguyên phát như RCC, ung thư tuyến giáp, u thần kinh nội tiết, ung thư hắc tố, ung thư vú… có thể ngấm thuốc sớm dạng vòng nhẫn liên tục ở ngoại vi.
– Các u di căn giàu mạch kích thước nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất ở thì động mạch tương tự u máu nhỏ, tuy vậy chúng thải thuốc ở thì tĩnh mạch và thì muộn.
* HCC
– Có thể 1 khối (50%), nhiều khối (20%) hoặc lan toả (30%).
– Trước tiêm: khối thường giảm tỉ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất với những vùng dịch hoại tử và thoái hoá mỡ hoặc vôi hoá. Rất hiếm khi đồng tỉ trọng với nhu mô gan.
– Sau tiêm:
+ Khối có tính chất HCC điển hình là các khối ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch, có thể đồng tỉ trọng hay tăng tỉ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ trong khối.
* Ung thư đường mật
– Điển hình giảm tỉ trọng so với nhu mô gan thì trước tiêm, bờ không đều đa cung, sau tiêm ngấm thuốc ít và không dôdfng nhất ở ngoại vi, đa số trường hợp ngấm thuốc thành viền, mảnh, không liên tục từ ngoại vi ở thì động mạch và tĩnh mạch. Vùng trung tâm thường ngấm thuốc ở thì muộn. Hiếm hơn, có thể thấy khối ngấm thuốc thành viền dày, liên tục ở ngoại vi hoặc ngấm thuốc mạnh và đồng nhất.
– Đôi khi có vôi hoá trung tâm rải rác, nhất là khối u tiết nhầy.
– Có thể giãn đường mật phía sau khối.
– Tỉ trọng vùng ngấm thuốc trên các thì không tương đương tỉ trọng mạch máu.
* U tuyến tế bào gan
– Thì động mạch: ngấm thuốc nhanh và đồng nhất hoặc ngấm thuốc hướng tâm từ ngoại vi và trung tâm.
– Thì tĩnh mạch và thì muộn: đồng tỉ trọng hoặc tăng cường ngấm thuốc so với nhu mô gan lành.
* Tăng sản thể nốt khu trú
– Sau tiêm thuốc cản quang, khối biểu hiện tính chất giàu mạch máu, ngấm thuốc đồng nhất và tối đa ở thì động mạch sau 30s (trừ sẹo trung tâm), sau đó trở nên đồng haowjc giảm tỉ trọng so với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa.
– Nếu chụp khu trú vào khối kết hợp tiêm tĩnh mạch nhanh đôi khi có thể thấy được mạch máu nuôi dưỡng ở thì rất sớm, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào gan.
– thì muộn sẹo hình sao trung tâm ngấm thuốc tăng tỉ trọng (2-5phút): tổn thương lớn (60-70%), tổn thương nhỏ (30-50%).
* Ung thư tế bào xơ dẹt
– Hiếm gặp, thường gặp ở người <25 tuổi, xuất hiện ở gan lành không có bệnh lý mạn tính, AFP bình thường.
– Khối có giới hạn rõ, bắt thuốc cản quang thay đổi sau tiêm, có 2 dấu hiệu: vôi hoá trung tâm và các dải giảm tỉ trọng do xơ hoá.
* U mỡ cơ mạch
– U mỡ cơ mạch gan (Hepatic angiomyolipoma – HAML) là một khối u ở gan lành tính không phổi biến, chứa các thành phần mạch máu (angioid), cơ trơn (myoid) và chất béo trưởng thành (lipoid). Có mối liên quanh với bệnh xơ cứng củ, tỉ lệ gặp thấp hơn nhiều so với u mỡ cơ mạch thận.
– Siêu âm: tổn thương đồng nhất hoặc không phụ thuộc vào thành phần chất béo, khi hàm lượng chất béo ít hơn thành phần mạch máu có thể giảm âm.
– Cắt lớp vi tính: thành phần chất béo giảm tỉ trọng, ngấm thuốc sau tiêm, thải thuốc thì tĩnh mạch gan (phân biệt với HCC thải thuốc thì tĩnh mạch cửa).
– Cộng hưởng từ: thành phần chất béo tăng tín hiệu trên T1W và T2W, mất tín hiệu trên chuỗi xung xoá mỡ, sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất.
* U mỡ
– U lành tính hiếm gặp
– Nốt hình tròn, tỉ trọng mỡ đồng nhất (-20 đến -70HU).
– Không có thành phần mô mềm, không ngấm thuốc sau tiêm.
IV. Hình ảnh MRI
1. U máu thể mao mạch
– Điển hình kích thước <2cm
– T1W: giảm tín hiệu
– T2W: tăng tỉ trọng mạnh, ranh giới rõ.
– Hạn chế khuếch tán trên DWI
– T1W Gado: thường ngấm thuốc đồng đều thì động mạch. Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn có xu hướng đồng hoặc tăng tín hiệu với nền gan lành.
* Chẩn đoán phần biệt với HCC hoặc di căn giàu mạch
– U giàu mạch thải thuốc nhanh, trong khi u máu tăng quang dai dẳng do thải thuốc chậm.
– Ngoài ra u máu còn có tín hiệu cao trên T2W với thời gian echo lớn hơn 112ms, trong khi các u ác tính không thấy tín hiệu cao.
2. U máu thể hang
– T1W: giảm tín hiệu
– T2W: tăng tín hiệu nhưng thường thấp hơn tín hiệu của dịch não tuỷ và nang gan
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– T1W Gado:
+ Sau tiêm các u thể hang biểu hiện ngấm thuốc mạnh dạng nốt không liên tục ở ngoại vi trong thì động mạch.
+ Các nốt ngấm thuốc ngoại vi này ngấm thuốc rộng thêm theo thời gian và cường độ tín hiệu bằng hoặc mạnh hơn như tỏng những hồ máu tại tĩnh mạch cửa.
+ Thì muộn tiếp tục ngấm thuốc hướng tâm đồng đều. Có thể không lấp đầy hoàn toàn trung tâm do hoại tử hoặc thoái hoá nang.
