Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

I. Đại cương

– Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma – HCC) là ung thư phổ biến trên thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2020 thì ung thư gan đứng hàng thứ 6 chiếm 4.7% số người mắc mới với số lượng là 905.667 ca.
– Trong số các ung thư gan nguyên phát thì HCC chiếm khoảng trên 90%.

* Yếu tố nguy cơ
– HBV
– HCV
– Đồng nhiễm HBV và HCV
– Rượu
– Viêm đường mật
– Yếu tố khác
+ Bệnh nhiễm sắc tố sắt
+ Nhiễm Aflatoxin
+ Một số hội chứng chuyển hoá, béo phì, bệnh tiểu đường và hút thuốc lá
+ Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai.

* Lâm sàng: đau bụng, sút cân, vàng da, gan to, cổ chướng và alpha-fetoprotein tăng cao.

* Biến chứng: vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
– Khi tổn thương ở gan có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+Hình ảnh điển hình của HCC trên CT có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP >400ng/ml
+Hình ảnh điển hình của HCC trên CT có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400ng/ml) và có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
– Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là HCC.

* Phân loại:
– HCC đơn ổ (50%): xuất hiện dưới dạng khối lớn, có thể chứa vùng hoại tử, mỡ và/hoặc vôi hoá.
– HCC đa ổ (40%): nhiều khối với mật độ không đồng nhất. Có thể xuất hiện vùng hoại tử trung tâm.
– HCC thâm nhiễm lan toả (10%): khó phân biệt với xơ gan, nó còn được gọi là HCC dạng giống xơ gan hoặc HCC kiểu xơ gan.

II. Hình ảnh siêu âm

1. Thể khối

* Giai đoạn sớm:
– Nốt giảm âm, ranh giới rõ hoặc không rõ
– Kích thước <10mm.
– Không có viền giảm âm xung quanh
– Thương chẩn đoán xác định bằng định lượng AFP hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm.

*Giai đoạn muộn
– Là những khối kích thước lớn, hình tròn/bầu dục.
– Tăng âm đồng nhất hoặc không đồng nhất do xơ hoá, thoái hoá mỡ, hoại tử hoặc vôi hoá.
– Có viền giảm âm xung quanh
– Doppler giàu mạch ở cả trung tâm và ngoại vi
– Gây hiệu ứng khối: đè ép các cấu trúc mạch máu lân cận.

2. Thể nhiều khối

Tính chất tương tự nhưng biểu hiện nhiều khối

3. Thể thâm nhiễm

– Dạng thâm nhiễm chiếm 13-20% các trường hợp HCC, thường gắn liền với viêm gan B. HCC thâm nhiễm có tiên lượng xấu, là thể nặng vì hầu hết xẩy ra trên nền gan xơ, phát triển nhanh.
– Biểu hiện nhiều nốt nhỏ tăng giảm âm ranh giới không rõ lan toả toàn bộ gan hoặc 1 thuỳ mà không tạo khối.
– HCC thâm nhiễm là một thách thức chẩn đoán vì thường khó phân biệt với xơ gan.
– Thường xâm lấn mạch máu ->huyết khối tĩnh mạch cửa.

4. Xâm lấn mạch máu

– Xuất hiện hồi âm trong lòng tĩnh mạch cửa, độ hồi âm của khối thuyên tắc giống nhu mô gan xung quanh hoặc không tạo hồi âm.
– Huyết khối tĩnh mạch trên gan.

5. Siêu âm Doppler

– Siêu âm Doppler giúp đánh giá hình ảnh tưới máu trong khối u gan và các nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng khối u với hình ảnh các mạch máu phân bố bao quanh khối u và chia nhiều nhánh vào trung tâm, có thể có các dạng giỏ, dạng chấm hoặc các mạch máu ngoằn nghèo trong u. Cũng có thể thấy hình ảnh của thông động – tĩnh mạch cửa trong khối.
– Trong trường hợp các mạch máu trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng siêu âm Doppler năng lượng để khảo sát rõ hơn.
– Phổ Doppler xung: phổ có dòng chảy dạng động mạch hay gặp trong trường hợp u ác tính trong khi nếu dòng liên tục dạng tĩnh mạch thường gợi ý cho u lành tính. Tốc độ đỉnh tâm thu (PSV) hay gặp tăng cao nhiều trong HCC (30-50cm/s), cao vừa trong di căn gan (20-25cm/s). Chỉ số trở kháng (RI) của mạch trong khối HCC thường giảm (0.3-0.4) so với trị số bình thường (0.5-0.75) do có nhiều thông động tĩnh mạch.
– Siêu âm Doppler năng lượng hiển thị được dòng chảy tốc độ thấp, cho phép đánh giá tưới máu khối u chính xác hơn, nhưng không phân biệt được dòng chảy động mạch hay tĩnh mạch.

III. Hình ảnh cắt lớp vi tính

1. Hình thái ngấm thuốc

2. Thể khối đơn độc

* Thể điển hình
– Trước tiêm: khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU), có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất với những vùng giảm tỉ trọng do hoại tử và thoái hoá mỡ hoặc vôi hoá. Rất hiếm khi đồng tỉ trọng với nhu mô gan. Một số trường hợp có thể đồng tỉ trọng nhưng thông thường vẫn có thể thấy được vỏ của khối u và có thể thấy sự đè đẩy của khối u với các thành phần xung quanh.
– Sau tiêm:
+Thì động mạch muộn (chụp khoảng 35s sau tiêm thuốc cản quang): đa phần ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch,c ó thể đồng nhất hoặc không đồng nhất. Nó là một trong những đặc điểm tương đối có giá trị để phân biệt với các u khác, đặc biệt với u máu dạng hang ở gan. Nó thể hiện sự nuôi dưỡng khối u chủ yếu bằng đường động mạch.
+ Thì tĩnh mạch cửa hay thì nhu mô (chụp sau khi tiêm thuốc khoảng 70-80s): thải thuốc nhanh hơn so với nhu mô gan nên giảm tỉ trọng hơn so với nhu mô gan lành. Một trong những đặc điểm quan trọng là nó ngấm thuốc ở vùng vỏ.
+ Thì muộn (chụp sau tiêm khoảng 180s): thấy được khối u thải thuốc nhiều hơn nhu mô gan một cách rõ ràng, trở nên đồng hoặc giảm tỉ trọng so với nhu mô gan.
+ Thì nhu mô và thì muộn có thể thấy được vỏ ngấm thuốc của khối u.

* Thể không điển hình

– Khối ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch nhưng không rõ tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch, có thể đồng tỉ trọng hay tăng tỉ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ trong khối.

– Khối u tăng tỉ trọng/gan nhiễm mỡ

– Đôi khi có những vùng tăng tỉ trọng tự nhiên do chảy máu hoặc nốt vôi hoá rải rác hoặc nốt vôi hoá lớn.

– Vùng giảm tỉ tọng của thành phần mỡ (-20/-40HU)

– Khối u lớn thường có phần hoại tử, chảy máu: thành phần hoại tử chảy máu không ngấm thuốc sau tiêm.

– Dấu hiệu nốt trong nốt: biểu hiện nốt HCC phát triển trên nền nốt loạn sản.

* Tổn thương mạch máu

– Huyết khối tĩnh mạch cửa: là dấu hiệu quan trọng đánh giá sự ác tính của một khối u gan, bắt đầu từ các nhánh hạ phân thuỳ, nhánh phân thuỳ và sau cùng đến thân tĩnh mạch.
+Nụ giảm tỉ trọng (20-30HU) sùi vào trong lòng tĩnh mạch kèm theo nhánh tĩnh mạch thượng lưu giãn. Các nụ sùi không ngấm thuốc thuốc sau tiêm, nhưng thường thấy các dải tăng tỉ trọng quanh tĩnh mạch cửa kéo dài tương ứng với sự hiện rõ hơn của thành tĩnh mạch.
+ Không thấy một nhánh của tĩnh mạch cửa, khối u có thể phá huỷ hoàn toàn thành tĩnh mạch.
+ Cả 1 thuỳ giảm tỉ trọng đồng nhất trước tiêm cản quang vì 2 lý do: khối u giảm tỉ trọng đồng thời nhu mô gan quanh khối u cũng giảm tỉ trọng vì thiếu cấp máu của tĩnh mạch cửa.
+ Sự bất thường tưới máu của vùng quanh khối u: khi tĩnh mạch cửa bị tắc, nhu mô gan chỉ được cấp máu bởi duy nhất động mạch gan vì thế lưu lượng động mạch tăng. Sau khi tiêm thuốc cản quang có thể thấy sự tăng tỷ trọng nhất thời trong vùng nhu mô gan lành quanh khối u ở thì động mạch.

– Huyết khối tĩnh mạch gan, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới: hiếm gặp, hình ảnh tĩnh mạch gan giãn, giảm tỉ trọng trong lòng tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, nhĩ phải.

– Thông động – tĩnh mạch cửa (arterioportal fistula): tĩnh mạch cửa ngấm thuốc sớm thì động mạch, thấy cản quang đồng thời tĩnh mạch cửa và động mạch chủ ở thì động mạch.

– Thông động tĩnh mạch gan (arteriovenous fistula) hình ảnh tĩnh mạch gan ngấm thuốc sớm thì động mạch, có thể kèm huyết khối tĩnh mạch.

* Di căn và xâm lấn: hạch ổ bụng, xâm lấn cơ hoành, thành bụng, di căn phúc mạc…

* Biến chứng:

– Khối u vỡ tràn máu ổ bụng: bờ khối u không đều mất liên tục, dịch tự do ổ bụng tăng tỉ trọng tự nhiên.

– Đánh giá ổ chảy máu hoạt động (active bleeding): hình ảnh thoát thuốc cản quang sau tiêm.

– Dấu hiệu cục máu canh giác “sentinel clot sign”: dấu hiệu quan trọng chỉ điểm vị trí chảy máu. Vị trí chảy máu tương ứng với ổ máu cục cấp tính thường có tỉ trọng cao (45-80HU), bao xung quanh là máu cấp tính chưa động hoặc chảy máu mạnh tính có tỉ trọng thấp hơn (25-45HU).

3. Thể nhiều khối

– Tính chất ngấm thuốc tương tự thể 1 khối, biểu hiện nhiều tổn thương 1 hoặc 2 thuỳ gan.
– Các khối ranh giới rõ hoặc tập trung thành đám

4. Thể lan toả

– HCC lan toả giống xơ gan là một biếnt hể hiếm gặp của HCC biểu hiện dưới dạng gan có nhiều nốt lan toả mà không có khối nổi trội.
– Thể này thường được phát hiện khi giải phẫu gan hoặc khám nghiệm tử thi.
– Trên hình ảnh, gan được ghi nhận là có nốt nhưng hình dáng bên ngoài không thể phân biệt được với nốt tái tạo trong bệnh xơ gan. Nhìn chung, gan chứa nhiều (20 đến hơn 1000) nốt HCC nhỏ giống xơ gan (<0.6cm) nằm rải rác trong các nốt xơ gan

5. Thể thâm nhiễm

– Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HBV.
– Trong khi thể lan toả là những nốt không trội lên thành khối thì thể thâm nhiễm vẫn tạo thành khối.
– HCC thâm nhiễm không có ranh giới xác định rõ. Nó bao gồm nhiều nốt tổn thương lan rộng toàn bộ gan hoặc toàn bộ thuỳ gan.
– Thường kèm nhiều nốt vệ tinh nhỏ.
– Kiểu ngấm thuốc trong thì động mạch có thể là tối thiểu, loang lổ không đều với sự thải thuốc không đều và không đồng nhất ở thì tĩnh mạch và thì muộn.
– Huyết khối tĩnh mạch cửa thường thấy trong HCC thâm nhiễm lan toả và đôi khi có thể là phát hiện duy nhất vì tính chất ngấm thuốc của tổn thương có thể không rõ ràng. Hơn nữa, thay đổi tưới máu gan do huyết khối tĩnh mạch cửa có thể làm khó khăn trong chẩn đoán.

6. Thể phối hợp

– Trong một tỉ lệ nhỏ các trường hợp HCC, kết quả mô học các mô tân sinh khác cùng tồn tại với HCC, phổ biến nhất là ung thư đường mật. Các mô có thể có các đặc điểm không đồng nhất của cả hai khối u, hoặc có thể có các khu vực xen kẽ tương tự như ung thư đường mật ở một số vùng đặc trưng của HCC.
– HCC kết hợp vơi ung thư đường được tìm thấy trong 1.0-4.7% trường hợp. Cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô này vơi sự biệt hoá kép vẫn chưa rõ ràng.
– Đặc điểm ngấm thuốc trong HCC kết hợp với ung thư đường mật có thể là các vùng ngấm thuốc đặc trưng của HCC và các khu vực khác có biểu hiện ngấm thuốc bắt đầu ở giai đoạn tĩnh mạch cửa và tồn tại hoặc tăng nhẹ ở các giai đoạn sau.

7. Đánh giá sau điều trị

– Tăng tỉ trọng tự nhiên của vật liệu nút mạch hoặc giảm tỉ trọng dạng dịch không ngấm thuốc sau tiêm.
– Đánh giá phần tổ chức còn ngấm thuốc sau tiêm.

8. Chẩn đoán phân biệt

* Ung thư đường mật
– Thường ở ngoại vi, đường mật phía sau giãn (có biểu hiện của tắc mật), ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm và ngấm nhiều hơn ở thì muộn nhưng mức độ ngấm ít hơn u máu.

* U tuyến tế bào gan
– Thì động mạch: ngấm thuốc nhanh đồng nhất hoặc ngấm thuốc hướng tâm từ ngoại vi vào trung tâm.
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: đồng tỉ trọng hoặc tăng cường ngấm thuốc so với nhu mô gan lành.

* Tăng sản thể nốt khu trú
– Sau tiêm thuốc cản quang, khối biểu hiện tính chất giàu mạch máu, ngấm thuốc đồng nhất và tối đa ở thì động mạch sau 30s (trừ sẹo trung tâm), sau đó trở nên đồng hoặc giảm tỉ trong so với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa.
– Nếu chụp khu trú vào khối bằng tiêm tĩnh mạch nhanh đôi khi có thể thấy được mạch máu nuôi dưỡng ở thì rất sớm, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào gan.
– Thì muộn sẹo hình sao trung tâm ngấm thuốc tăng tỉ trong (2-5 phút): tổn thương lớn (60-70%), tổn thương nhỏ (30-35%).

* U máu gan
– Thì động mạch: ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi, thường không liên tục.
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: ngấm thuốc từ ngoại vi lấp đầy dần vào trung tâm. Đồng hoặc tăng tỉ trong so với nhu mô gan xung quanh.
– Không ngấm lấp đầy trung tâm trong trường hợp: xơ hoá, vôi hoá, hoại tử chảy máu, huyết khối.
– Khối u máu nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất ở thì động mạch và giữ thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

* Ung thư tế bào xơ dẹt
– Hiếm gặp, thường gặp ở người <25 tuổi, xuất hiện ở ganlành không có bệnh lý mạn tính, AFP bình thường. Khối có giới hạn rõ, bắt thuốc cản quang thay đổi sau tiêm, có 2 dấu hiệu: vôi hoá trung tâm và các dải giảm tỉ trọng do xơ hoá.

* Di căn gan
– Phân biệt u gan thể nhiều khối với di căn gan: di căn gan thường ngấm thuốc viền và giữ thuốc thì tĩnh mạch.

* Ung thư túi mật
– Giai đoạn muộn có thể thấy túi mật biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan và vùng hạ phân thuỳ V hoặc IV. Khối túi mật và gan có giới hạn không rõ và nhiều thuỳ, giảm tỉ trọng so với nhu mô gan cả trước và sau tiêm.

IV. Hình ảnh MRI

1. Đặc điểm hình ảnh

– Có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn cắt lớp, đặc biệt là đối với các trường hợp khối u kích thước nhỏ.
– Trên chuỗi xung T2W: đa phần các khối u gan tăng tín hiệu trên xung T2W. Tuy vậy nó đồng đều hay không đồng đều phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bản chất của khối, có vôi hoá… trong khi các nốt loạn sản rất hiếm khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W. Cũng có thể gặp những trường hợp đồng hoặc giảm tín hiệu trên xung T2W mặt dù ít gặp. Một số nốt có tích tụ sắt (siderosis) cũng giảm tín hiệu trên xung T2W.
– Trên chuỗi xung T1W: thường giảm tín hiệu trên T1W. Cũng giống như xung T2W, nó có thể đồng đều hoặc không tuỳ thuộc vào bản chất của khối u và những thành phần ở trong khối. Các nốt loạn sản cũng có thể giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W. Một số trường hợp có thể thấy tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W do chứa mỡ, giàu protein hoặc do nhu mô gan tích tụ sắt nên giảm tín hiệu
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Sau tiêm thuốc đối quang từ:
+ Thì động mạch: khoảng 80-90% có tăng sinh mạch, ngấm thuốc mạnh. Có tác giả cho rằng khối kích thước <1.5cm thường được phát hiện ở thì động mạch do nó ngấm thuốc mạnh và tương đối đồng đều. Những tổn thương lớn hơn có thể ngấm thuốc không đồng đều. Nếu chụp quá sớm có thể sẽ không đánh giá được sự ngấm thuốc vì vậy nên khảo sát vào thì động mạch muộn. Khoảng 10-20% không tăng sinh mạch hoặc tăng sinh mạch ít sẽ thấy ngấm kém ở thì động mạch. Những trường hợp này thường gặp ở những khối u nhỏ và thiếu mạch máu đến nuôi khối u. Một số ít trường hợp u lớn có thể không tăng sinh mạch.
+ Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: thải thuốc thì nhu mô và thì muộn có giá trị trong chẩn đoán HCC. Hiện tượng “rửa trôi” nhanh, làm cho khối trở nên giảm tín hiệu so với nhu mô gan (đặc hiệu 96%). Điều này là do HCC nhận phần lớn nguồn máu từ động mạch gan hơn là tĩnh mạch cửa.

– Có thể thay đổi tín hiệu trên các chuỗi xung T1W in-phase và out-phase (giảm tín hiệu) nếu chứa mỡ vi thể.

– Vỏ thường thấy ở những khối u lớn, nhưng cũng có thể thấy trên các khối u nhỏ hoặc những nốt. Những khối u có vỏ (thấy rõ ở thì thải thuốc) có giá trị cao trong trong chẩn đoán HCC. Vỏ thường giảm tín hiệu trên T1W và T2W. Tuy nhiên, một số rất hiếm trường hợp có thể tăng tín hiệu trên T2W. Lớp vỏ này được tạo bởi các lớp sợi và các mạch máu, ống mật nhỏ bị chèn ép vì vậy một số khối có tín hiệu tăng trên T2W ở phía ngoài và giảm tín hiệu ở phía trong do cấu trúc xơ. Vỏ thường ngấm thuốc ở thì muộn do có tính chất xơ. Một số trường hợp không có vỏ thực sự mà chỉ có lớp xơ bao quanh và đôi khi khó phân biệt được trên cộng hưởng từ.

– Có thể chứa sẹo xơ trung tâm

– Tổn thương không điển hình thải thuốc chậm hoặc không thải thuốc thì muộn.

– Hình ảnh “nốt trong nốt”
+ HCC thường phát triển trên nền gan xơ thông qua quá trình gây ung thư gan nhiều giai đoạn, tiến triển từ một nốt tân tạo qua một nốt loạn sản.
+ Khi HCC được phát hiện sớm, khối u có thể được nhìn thấy bên trong của một nốt loạn sản, tạo ra sự xuất hiện hình ảnh nốt trong nốt => đối lập tín hiệu giữa HCC và nốt loạn sản trên T1W và T2W.
+ Biểu hiện nốt giảm tín hiệu trên T2W (loạn sản)/ trung tâm có vùng tăng nhẹ tín hiệu (HCC).
+ Hoặc nốt tăng tín hiệu trên T1W (loạn sản)/ trung tâm có vùng giảm tín hiệu (HCC)

2. Đánh giá sau điều trị

– Tín hiệu hỗn hợp trên T2W hoặc tăng tín hiệu.
– Giảm tín hiệu trên T1W.
– Phần tổ chức u cò lại hạn chế khuếch tán trên DWI, ngấm và thải thuốc sau tiếm đối quang từ.
– Tổ chức u hoại tử hoàn toàn sẽ không còn phần hạn chế khuếch tán và ngấm thuốc sau tiêm.

3. Thể lan toả

– HCC lan toả hoặc giống như xơ gan là một loại HCC hiếm gặp, biểu hiện dướii dạng khối u lan rộng khắp toàn bộ gan, với nhiều nốt có kích thước đồng nhất giống như các nốt xơ gan.
– Trong loại u này, gan chứa nhiều nốt nhỏ nằm rải rác trong các nốt xơ gan. Hiện chưa rõ HCC lan toả phát triển như một di căn gan từ một khối HCC nguyên phát xẩy ra trong thời gian ngắn hay là nhiều khối u độc lập.
– Những bệnh nhân này thường tiến triển nahnh với tính trạng gan to dẫn đến suy gan.
– Thường alpha-fetoprotein (AFP) tăng cao.

4. Thể thâm nhiễm

– Được coi là một tổn thương khối không có vỏ với đường bờ không đều, thấy trong khoảng 8-18% các HCC và thường không phát hiện được đến khi nó ở giai đoạn tiến triển. Trong khi thể lan toả là những nốt không trội lên thành khối thì thể thâm nhiễm vẫn tạo thành khối và cần phải phân biệt nó với ổ xơ gan hội lưu (confluent fibrosis) trong xơ gan.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương dạng thâm nhiễm, không xác định rõ ranh giới.
+ T1W: thường giảm tín hiệu đồng nhất hoặc không đồng nhất so với nhu mô gan lành.
+ T2W: thường tăng tín hiệu so với nhu mô gan lành xung quanh.
+ DWI: có thể tăng tín hiệu so với nhu mô gan lành xung quanh
+ T1 Gado: thường tăng sinh mạch tối thiểu, ngấm thuốc kém không đều thì động mạch, thải thuốc thì muộn (50%).

5. Thể phối hợp

– HCC phối hợp ung thư đường mật
– Thể này hiếm gặp, chỉ khoảng 1% trường hợp HCC và tiên lượng của nó thường xấu và khó điều trị.
– Hình ảnh thay đổi, tuỳ theo các phần nào trong nó nhiều hay ít.
– Thường là khối đơn độc, có tăng tín hiệu không đồng đều trên T2W (có thể tăng nhiều hay ít) và vì vậy nó rất khó chẩn đoán phân biệt với u máu. Phần HCC thường ngấm thuốc mạnh nhưng thải thuốc không rõ. Những tổn thương này thường chẩn đoán khi sinh thiết hoặc mô bệnh học sau mổ.

6. Scirhous HCC

– Là một biến thể của HCC, với tổn thương giàu xơ ở trong, chiếm khoảng 4.6%.
– Chẩn đoán phân biệt nó với ung thư đường mật trong gan rất khó khăn khi tổn thương của loại này cũng chưa nhiều tổ chức xơ ở trong.
– Nó thường xảy ra trên bệnh nhân xơ gan, có tăng tín hiệu không đồng đều trên T2, giảm tín hiệu trên T1.
– Sau tiêm, nó ngấm thuốc viền ở ngoại vi trên thì động mạch và thì nhu mô và ngấm vào trung tâm, thải thuốc thường hiếm thấy, chỉ khoảng 19% và nó được giải thích là do tổ chứuc xơ có nhiều ở trung tâm và cũng có thể thấy nó co kéo vỏ khối.
– Dấu hiệu giảm tín hiệu trung tâm trên T2 và sự xuất hiện của vỏ khối là những yếu tố gợi ý cho thể này.

7. Chẩn đoán phân biệt

* Nốt trên nền xơ gan
– Nốt tân tạo: kích thước nhỏ, ranh giới không rõ, giảm tín hiệu trên T1W, T2W, không hạn chế khuếch tán trên DWI. Sau tiêm thường không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém so với nhu mô gan.
– Nốt loạn sản: thường tăng tín hiệu trên T1W, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2W, không hạn chế khuếch tán trên DWI. Ngấm thuốc sớm sau tiêm, không thải thuốc thì muộn.
– Hình ảnh nốt trong nốt

* Ung thư đường mật trong gan
– Biểu hiện khối đặc tín hiệu tổ chức
– T1W: giảm tín hiệu
– T2W: tăng tín hiệu
– DWI tăng tín hiệu ngoại vi dạng bia bắn
– Sau tiêm: ngấm thuốc ít và không đồng nhất ở ngoại vi, ngấm dần vào trung tâm ở thì muộn.

* Tăng sản thể nốt khu trú (FNH)
– Khối không có vỏ, không có đường viền ngoại vi
– T1W: có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan lành
– Trường hợp hiếm gặp có thành phần mỡ => thay đổi tín hiệu trên Opp-phase (giảm tín hiệu)
– T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu. Vùng sẹo trung tâm có thể tăng tín hiệu nhiều hơn xung quanh.
– T1W Gado: tổn thương ngấm thuốc rất mạnh thì động mạch và tương đối đồng đều có dạng hoa thị hay cúc áo. Sẹo trung tâm ngấm thuốc chậm và giữ hình ảnh giảm tín hiệu trong thì động mạch.
+ Sẹo xơ mạch có thể tăng quang dần, thấy rõ nhất ở thì muộn.
+ Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương đồng tín hiệu đến tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh. Ổ sẹo xơ trung tâm mặc dù có ngấm thuốc nhưng vẫn giảm tín hiệu. Trong thì bài tiết, tổn thương đồng tín hiệu với mô gan lành còn sẹo xơ có thể tăng tín hiệu do thải thuốc chậm hơn.
– Các tổn thương nhỏ <3cm có thể tăng quang đồng nhất, không có sẹo xơ trung tâm.

* U máu thể mao mạch
– Điển hình kích thước <1cm
– T1W giảm tín hiệu
– T2W tăng tín hiệu mạnh, ranh giới rõ
– Hạn chế khuếch tán trên DWI
– T1W Gado ngấm thuốc đồng đều thì động mạch. Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn có xu hướng đồng tín hiệu với nền gan lành.

* Di căn gan
– T1W giảm tín hiệu
– T2W tăng tín hiệu
– Có thể có tín hiệu chảy máu trong khối u (tăng tín hiệu trên T1W)
– Hạn chế khuếch tán trên DWI
– Sau tiêm: các khối u giàu mạch máu (tuỵ, thận, nội tiết) dễ phát hiện ở thì động mạch. Các khối u ít mạch dễ phát hiện ở thì tĩnh mạch và thì muộn. Ở thì muộn khoảng 1/3 u giảm tín hiệu ở ngoại biên so với trung tâm, hình ảnh được xem là dấu hiệu gợi ý ác tính.
– Khối <1.5cm thường ngám thuốc đồng nhất
– Khối >1.5cm thường ngấm thuốc ngoại vi, thải thuốc ở thì muộn.

* U tuyến tế bào gan
– Khối u có bờ và ranh giới rõ
– 1/3 các trường hợp có vòng ngoại vi tương ứng vơi bao giả quanh khối u
– T1W: thay đổi, có thể giảm, đồng hoặc tăng tín hiệu do chứa mỡ (50-77%)
– T2W: xu hướng tăng tín hiệu so vơi nhu mô gan (75%), có thể có vùng không đồng nhất do mỡ hay chảy máu.
– In/outphase: điển hình cho thấy hình ảnh xoá mỡ trên outphase => giảm tín hiệu
– Sau tiêm: ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, đồng hay giảm tín hiệu thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

V. Chụp mạch máu

– Chụp mạch và nút mạch hoá chất là một trong những phương pháp điều trị HCC.
– Biểu hiện những khối u tăng sinh mạch được cấp máu bởi động mạch gan trong một số trường hợp có các nhánh ngoài gan: dưới hoành…